右冠脉壁内血肿不断扩展，难道是主动脉夹层？

指引导管惹祸啦？

病例资料

患者女性，50岁，突发胸痛30分钟急诊入院。

急诊心电图提示下壁、右心室导联ST段抬高。

急诊冠脉造影

左冠脉光滑无狭窄，粗大右冠脉中远段长段严重狭窄（鼠尾状），管腔内未见血栓及粥样斑块，病变累及到PL分支近端，远端血流中断。

治疗过程

6F SAL 0.75指引导管一步到位，没有多余操作，BMW导丝不能通过病变到达远端。这时患者胸痛加重，有点烦躁，轻冒烟见右冠脉开口夹层，局部造影剂滞留。吗啡镇痛，更换6F JR 4.0指引导管造影，右冠脉开口可见夹层。中段前向血流中断，远端血管造影剂滞留。

导丝缓慢到达远段，微导管跟进。经微导管造影证实导丝在远端血管真腔。没有预扩张，直接在最远端植入2.5×38mm药物洗脱支架。

患者室颤，紧急200 J除颤2次，除颤成功。透视查看，指引导管、导丝飞扬！只能耐着性子慢慢从头再来。

此时发现支架近端贴壁不良，导丝不能经过支架中心腔到达远端，反复尝试都只能沿近端支架外穿网眼进入支架内。其间患者再次室颤，电除颤后转复。

决定先在近端开口处放1枚支架，封住夹层开口。微导管造影再次证实导丝在真腔，没冒烟，窦内漂导丝，预计开口位置直接释放，可能是支架开口出来得多了。

接下来，反复尝试，导丝不能通过远端支架腔内，只能由支架外穿网眼进入，实在没有办法，只能把远端支架从导丝通过处扩开，再放支架在导丝穿网眼处衔接。1.5×15mm、2.5×15mm球囊扩张支架网眼。远端串联植入3.0×38mm支架，近端依次串联植入2枚支架，造影见血流3级，但支架内出现血栓影。

冠脉内推注替罗非班注射液10ml，微量泵泵入10ml/h。并在中段植入最后1枚支架。最后造影，发现支架内血栓已溶解，血流3级，部分分支血管闭塞。患者生命体征平稳，历时3小时15分钟，转入重症监护室治疗。