【醉仁心胸】心脏手术患者术后疼痛管理实践建议

背景

心脏手术术后镇痛效果不足会增加术后并发症、延长住院时间并可导致术后持续疼痛。在当前快通道早期拔管、加速术后康复以及对阿片类药物相关副作用更加关注的背景下，多模式镇痛已成为治疗心脏手术术后急性疼痛的核心组成部分。此前因心脏手术中全身抗凝治疗的安全性担忧，区域阻滞镇痛的应用受限，但筋膜平面阻滞技术的出现再次激发了对心脏手术患者实施区域镇痛的兴趣。关于多模式镇痛和筋膜平面阻滞的研究资料持续进展。此外，在心脏手术术后疼痛的多模式治疗中，不同医院、医生间的实践存在差异。此前发布的实践建议已经探讨了心脏手术患者术前和术中的疼痛管理问题。本实践建议创建的目的是评估现有文献的质量和临床相关性，为心脏手术术后疼痛管理制定优化建议。

目标

本实践建议评估了近期与心脏手术术后镇痛相关的药物及非药物治疗文献，识别可改进的方面，并为选择术后多模式镇痛方案提供帮助。总体目标是为参与围术期管理的医疗人员提供相关资源，以协助心脏手术患者的术后镇痛管理。具体目标包括：（1）优化围术期镇痛，以促进心脏手术患者康复并重返正常生活；（2）采取个性化、以患者为中心、结合具体手术方式的多模式镇痛，包含药物和非药物疗法；（3）围术期谨慎的使用阿片类药物。

创建过程与方法

心血管麻醉学会下设的质量、安全与领导委员会成立了 “阿片类药物工作组”，评估了心脏手术术后镇痛相关措施的文献。该工作组包括来自学术机构和私人执业的麻醉科医生，他们是心脏手术麻醉、疼痛管理、加速心脏手术术后康复或研究方法学方面的专家。

工作组成员在 PubMed、EMBASE 和 Scopus 数据库中进行了全面的文献搜索，查找发表于 2000 年1月至2023年1月之间与成人及青少年（>12岁）进行心脏手术术后疼痛管理相关的临床研究。此外，还查阅了相关综述和已发布的实践指南的参考文献。工作组还筛选并评价了截至2024年4月发表的临床试验，以涵盖可能对临床实践产生影响的新结果。在某些证据有限的领域，例如定时（around-the-clock，ATC）或按计划（scheduled）的多模式镇痛，搜索范围扩展到了非心脏手术人群。

根据预先定义的纳入和排除标准，对研究进行了筛选、选择和评估。通过分析经胸骨正中切开或侧胸切开进行的心脏手术术后镇痛相关文献，来创建用于特定手术方式的总结和建议。评估的镇痛技术包括药物干预（定时的多模式镇痛、患者自控镇痛 [PCA] 和区域阻滞镇痛）以及非药物干预（经皮神经电刺激 [TENS]、针灸、穴位按压、音乐和按摩疗法）。相关研究的类型及其分级是根据美国麻醉医师协会制订的相关方法来确定的。

科学证据的审查与建议的制定

工作组成员采用基于共识的循证模型，评估药物和非药物干预措施在心脏手术术后镇痛及其他相关预后的作用。他们对已发表的同行评议文献进行了系统性回顾和评估，这些文献涉及多种用于心脏手术术后镇痛的干预措施。随后，工作组通过以下步骤制定了一致性建议。

1、工作组成员对发表在同行评议期刊中的与心脏手术术后镇痛相关的文献进行了系统性回顾和评估。每个章节的摘要和建议由工作组根据这些文献总结并撰写。

2、邀请在胸科麻醉、心血管麻醉、疼痛治疗及重症监护领域具有临床与研究专业知识的额外成员，评估并修订由工作组撰写的初稿。这些专家积极参与了每项临床干预措施的投票及建议制定过程。

3、通过视频会议，工作组采用改良的德尔菲法对每项可行的建议进行讨论并达成共识。所有可用的证据均被仔细评估，包括研究设计及其临床相关结果。结合科学证据与专家意见为每项建议给出推荐等级，并需要获得大多数成员的投票支持。

4、所有参与者综合现有信息达成共识后，最终完成实践建议的撰写。

结果与推荐

药物干预

心脏手术与定时多模式镇痛（表 1）

1、关于在心脏手术后定时使用多模式镇痛药物的证据有限，因此使用了非心脏手术文献中的数据进行推断。

2、在非心脏手术中，与按需使用的非阿片类镇痛药相比，定时使用的非阿片类镇痛药能够降低疼痛评分并减少阿片类药物的用量。

3、在非心脏手术中，定时使用的双联非阿片类镇痛药，在镇痛效果相似的情况下，比单一药物能更显著减少阿片类药物的用量。

4、在非心脏手术中，与按需用药相比，定时口服阿片类药物镇痛效果更好并减少额外镇痛的需求。

表1 心脏手术与定时多模式镇痛

心脏手术与患者自控镇痛（表2）

1、静脉用阿片类药物为基础的患者自控镇痛（PCA）仅适用于护士提供的镇痛措施效果不佳时。

2、仅使用按需追加（bolus）剂量或与持续输注药物相结合的阿片类药物患者自控静脉镇痛（PCIA），相较于护士管理和/或调整的按需镇痛，能更有效缓解疼痛，但也增加了阿片类药物用量，并带来更深的镇静程度。

3、与仅使用按需追加剂量的阿片类药物PCIA相比，结合持续输注药物的PCIA提供了等同或更好的镇痛效果，但阿片类药物用量及副作用（如恶心、呕吐和瘙痒）更多。

4、经胸骨正中切开手术的患者在接受不同阿片类药物PCIA时（含追加剂量和持续剂量），在24小时内显示出等效的镇痛效果。但与瑞芬太尼相比，使用吗啡的患者术后恶心呕吐发生率增加，而使用芬太尼的患者更易发生瘙痒。

5、接受按需追加和持续输注的曲马多PCIA镇痛的分组，与吗啡PCIA分组相比，显示有更高疼痛评分和更多阿片类药物消耗的趋势。

6、在仅使用按需追加的阿片类药物PCIA中加入氯胺酮后，镇痛效果更佳，夜间血氧饱和度下降的发生率较少，且未报导氯胺酮相关副作用。

7、接受阿片类药物PCIA结合辅助持续输注S-氯胺酮的患者，与单独使用阿片类药物 PCIA相比，阿片类药物的消耗有所减少，但经历了更多的氯胺酮相关副作用，例如意识模糊和短暂的幻觉。

8、接受奈福泮PCIA或奈福泮-芬太尼联合PCIA的患者（含追加剂量和持续剂量）与仅使用芬太尼PCIA的患者相比，术后疼痛缓解效果相似。然而，仅使用芬太尼PCIA的患者更易发生恶心。

9、联合使用切口局部麻醉药浸润导管与阿片类药物PCIA，相比仅使用阿片类药物PCIA并使用生理盐水代替局麻药输注，提供了更好的镇痛效果。在局部麻醉浸润组和对照生理盐水输注组之间，伤口并发症的发生率没有差异。

表2 心脏手术与患者自控镇痛

胸骨正中切开与区域镇痛（表3）

1、对于接受胸骨正中切开的患者，与阿片类药物持续静脉输注或患者自控镇痛（PCA）相比，连续胸段硬膜外镇痛（TEA）能提供更优的镇痛效果。然而，TEA组的低血压发生率更高，更多患者需要血管活性药物支持。

2、在心脏手术患者中，在全身抗凝治疗的情况下，使用TEA与罕见但严重的神经系统后遗症相关，例如硬膜外血肿及由此导致的瘫痪。

3、单独使用连续双侧椎旁阻滞（PVB），或与阿片类药物PCIA联合使用，能够提供优于单独阿片类药物PCIA或阿片类药物持续静脉输注的镇痛效果。与连续阿片类药物静脉输注相比，连续PVB组的呕吐发生率较低。

4、连续PVB提供了与TEA等效的镇痛效果，但具有更高的安全性。PVB组呕吐和尿潴留的发生率更低。

5、将连续双侧竖脊肌平面阻滞（ESPB）添加至多模式镇痛或标准疼痛管理方案中，可使胸骨正中切开后的患者镇痛效果改善并减少阿片类药物需求。与单独的多模式镇痛方案相比，联合ESPB的患者低血压、恶心呕吐和高血糖的发生率较低。

6、在局麻药中加入右美托咪定进行ESPB，与单纯静脉输注右美托咪定相比，可提供更优的镇痛效果。静脉输注右美托咪定组的低血压和心动过缓发生率更高。

7、单次或连续的胸骨旁阻滞与多模式疼痛管理方案联合使用，可显著减轻疼痛和阿片类药物的使用。与标准疼痛管理和多模式镇痛组相比，浅表胸骨旁阻滞组的谵妄和术后恶心呕吐发生率较低。

表3 胸骨正中切开与区域阻滞镇痛

微创心脏手术（MICS）与区域阻滞镇痛

1、在MICS中，围术期使用连续TEA能够有效减轻术后疼痛。未报告TEA相关的并发症，如硬膜外血肿、硬膜穿破、神经功能缺损或运动阻滞。

2、连续TEA和PVB均能对MICS和机器人辅助心脏手术提供相似的镇痛效果。然而，TEA组报告了置管失败、背部疼痛、短暂低血压和短暂的上肢麻木，而PVB组报告了置管位置的浅表出血。

3、在MICS和机器人辅助心脏手术中，与单独使用多模式镇痛相比，连续ESPB与多模式镇痛结合的方案在减少阿片类药物总消耗方面效果类似。未报告阻滞相关的并发症。

4、联合连续前锯肌平面阻滞（SAPB）的多模式镇痛方案，比单独使用连续全身阿片类药物镇痛或生理盐水代替局麻药进行的对照组更能有效减少疼痛和阿片类药物消耗。与单独使用全身阿片类镇痛相比，联合方案组的术后并发症发生率更低。

5、单次SAPB或同时实施II型胸神经阻滞（PECS II），与全身阿片类药物镇痛或多模式镇痛方案联合，可在重症监护病房中提供更优的镇痛效果。联合组患者的不良反应发生率低于单独全身阿片类药物镇痛组。

6、与多模式镇痛联合使用时，单次SAPB镇痛效果与PECS II阻滞相当，优于单次肋间神经阻滞和连续伤口浸润。各组间的术后不良反应发生率相似。

7、相比单次胸膜外肋间神经阻滞，连续胸膜外肋间导管可提供更有效的镇痛。两组的肺部并发症或术后恶心呕吐发生率无显著差异。

表4 微创心脏手术与区域阻滞镇痛

非药物干预

心脏手术与经皮神经电刺激（TENS）治疗

1、将TENS治疗作为多模式镇痛的辅助措施用于心脏手术术后患者，可以增强镇痛效果，减少阿片类药物的使用，并改善肺功能。

2、连续的TENS治疗比间歇性TENS治疗能更有效减少阿片类药物的用量。

表5 心脏手术与经皮神经电刺激治疗

心脏手术、穴位按压与针灸疗法

1、在围术期将穴位按压作为标准镇痛方案的辅助治疗，与单独使用标准镇痛或联合假（sham）操作相比，能够显著减轻焦虑和疼痛并改善睡眠质量和睡眠满意度。

2、针灸及相关疗法应由经过训练的专业人员实施，以避免医源性损伤。

3、与单纯全身麻醉或联合标准镇痛方案相比，额外接受针灸及相关疗法可使患者疼痛减轻、肺功能和心功能改善、住院时间缩短并降低整体医疗成本。

表6 心脏手术、穴位按压与针灸疗法

心脏手术与音乐疗法

1、对接受心脏手术的患者，在术前和/或术后将音乐疗法作为标准镇痛方案的补充，或与瑜伽呼吸练习结合，能更显著减轻疼痛、减少镇痛药用量、缓解焦虑和抑郁并改善睡眠质量。在对照组中，仅接受标准镇痛方案或结合不被打扰卧床静养的患者未获得上述改善效果。

表7 心脏手术与音乐疗法

心脏手术与按摩疗法

1、与仅接受标准镇痛方案结合不被打扰的休息或假（sham）按摩操作的对照组相比，接受标准镇痛方案或与围术期宣教相结合的患者在接受额外的按摩疗法后，焦虑程度减轻、疼痛缓解、肌肉紧张减少、心情改善且生活质量提升。

表8 心脏手术与按摩疗法

总结

心脏手术术后有效的镇痛非常重要，不仅可以促进患者康复，还能减少住院时间及费用。在当前快通道早期拔管和术后加速康复的背景下，多模式镇痛已经成为心脏手术围术期疼痛管理的重要组成部分，这种策略应根据每位患者的需求和具体手术方式进行个体化调整。在没有禁忌症的情况下，筋膜平面阻滞可用于心脏手术术后镇痛，但其效果可因医疗资源和专业技术人员水平不同而有差异。定时（ATC）使用的非阿片类药物可能有助于减少心脏手术后的阿片类药物消耗。对于术后仍经受中至重度疼痛的患者，即使已接受了定时非阿片类镇痛药物和按需使用的阿片类药物，他们仍可从阿片类药物PCIA（可增加氯胺酮）中获益。诸如穴位按压、音乐疗法和按摩疗法等非侵入性非药物干预，可作为多模式镇痛的补充手段，辅助术后镇痛并加速康复。

讨论

超声引导的区域镇痛技术的应用，以及快通道心脏麻醉和术后加速康复策略的普及，已经改变了心脏手术术后镇痛的方式。本实践建议旨在为相关医务人员提供资料，帮助他们在术后疼痛管理中基于循证结果，充分利用可实施的多种疗法来制订最佳方案。然而，需要更多精心设计的标准化多中心研究，以进一步明确定时多模式镇痛、筋膜平面阻滞和非药物干预在心脏手术术后疼痛管理中的作用。对于当前证据不足和不确定的领域，可结合自身经验并参考非心脏手术实践中得出的结论。

参考文献

Makkad B, Heinke TL, Sheriffdeen R, et al. Practice Advisory for Postoperative Pain Management of Cardiac Surgical Patients: Executive Summary. A Report From the Society of Cardiovascular Anesthesiologists.J Cardiothorac Vasc Anesth. Published online October 15, 2024. doi:10.1053/j.jvca.2024.10.015