不同肌松程度对行腹腔镜结直肠癌根治术老年患者围手术期并发症和生存率的影响

【论著】

本研究选择接受择期腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者，分析不同肌松程度对降低老年患者术后并发症发生率和改善患者预后的积极效应。

1 资料与方法

选择行择期腹腔镜结直肠癌根治术的患者60例，按随机数字表法分为2组（每组30例）：中度肌松组（M组）和深度肌松组（D组）。两组患者均于全凭静脉麻醉下行腹腔镜结直肠癌根治术，M组维持四个成串刺激（TOF）计数1~2，术中气腹压力维持在12~14 mmHg，D组维持TOF计数为0且强直刺激后单刺激计数1~2，术中气腹压力维持在8~10 mmHg，两组患者其他麻醉用药和术中麻醉管理方案相同，术后均采用患者自控镇痛。

记录两组患者一般资料［性别比、年龄、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、麻醉时间］。记录术中丙泊酚、瑞芬太尼、去甲肾上腺素用量，停药至拔管时间，气腹压力，气腹时间；记录术后住院时间，术后24、48、72 h静息和活动时数字分级评分法（NRS）评分，术后24、48、72 h术后恶心呕吐（PONV）发生率，术后并发症发生情况；术后2年采用欧洲五维健康量表（EQ5D）评估患者恢复质量，记录EQ‑5D指数、总生存期、无进展生存期和生存率。

2 结 果

2.1　两组患者一般资料比较

两组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级、麻醉时间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者术中情况比较

与M组比较，D组患者瑞芬太尼用量、气腹压力均较低（均P<0.05）。两组患者术中丙泊酚、去甲肾上腺素用量、停药至拔管时间、气腹时间差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.3　两组患者术后情况及各系统并发症比较

两组患者术后24、48、72 h静息及活动NRS评分，术后24、48、72 h PONV发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

两组患者术后并发症发生率最高的是心血管并发症，M组有8例（26.7%）、D组有6例（20%），主要包括术后低血压和深静脉血栓。M组有1例患者（3.3%）出现新发脑梗死。两组患者均未发生术后吻合口瘘、呼吸系统并发症、消化系统并发症。两组患者术后并发症发生情况差异无统计学意义（均P>0.05）。

D组与M组患者术后住院时间［（19±5） d比（21±9） d］差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4　两组患者术后生存情况比较

共16例患者在电话随访时出现失访，本研究最终统计了44例患者的生存情况，其中M组22例、D组22例。两组患者术后2年EQ‑5D指数、总生存期、无进展生存期、生存率差异均无统计学意义（均P>0.05，表3）。

3 讨 论

本研究结果显示，对于行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者，术中维持深度神经肌肉阻滞时瑞芬太尼消耗量和满足手术需求的人工气腹压力更低。两组患者术后住院时间，术后各时间点静息及活动NRS评分，PONV发生率和术后并发症发生率，术后2年的EQ‑5D指数、总生存期、无进展生存期、生存率等差异均无统计学意义，术中维持不同肌松程度并未影响术后并发症发生率和患者的远期生存情况。

本研究采用在TOF指导下的精准肌松管理，可避免由经验性用药带来的PRNB风险，降低了术中罗库溴铵的维持剂量，使患者从中获益。本研究中术毕常规使用舒更葡糖钠进行肌松拮抗，可避免麻醉苏醒期残余肌松导致的二氧化碳蓄积和循环剧烈波动，减少术后肺部并发症，这也是本研究中术后并发症发生率较低的原因之一。

本研究结果显示，M组患者术中瑞芬太尼用量明显高于D组，推测其可能原因为术中肌松不足，需要通过增加镇痛药物剂量达到手术所需的麻醉深度。然而，术中大量使用阿片类药物会导致患者出现明显的PONV，其为腹腔镜手术后的常见并发症。本研究结果虽然显示两组患者术后24、48、72 h PONV发生率差异无统计学意义，但M组PONV发生率均高于D组，这可能与术中较高剂量的瑞芬太尼用量有关。本研究在麻醉诱导前常规预防性使用昂丹司琼或托烷司琼，有效抑制了PONV，提高了患者满意度，促进了患者术后康复进程。

本研究通过参考BIS值维持适当的麻醉深度，采用小剂量去甲肾上腺素维持患者血流动力学平稳,有创血压波动幅度控制在基线值的10%以内，能够满足各器官血流灌注。本研究对纳入的所有老年患者实施BIS指导下的麻醉深度监测和目标导向液体管理的综合管理策略，最大限度避免了术后出现由低灌注导致的器官功能损害。

本研究中两组患者术后24、48、72 h静息及活动NRS评分差异无统计学意义，这与既往研究结果并不一致。既往研究认为，深度肌松可以减轻患者术后疼痛，推测是由于低气腹压力可以减轻对腹膜、腹肌及膈肌的牵拉。本研究中两组患者NRS评分差异无统计学意义，此结果可能与术中使用较高剂量的瑞芬太尼和术毕为患者进行多模式镇痛有关。术中为患者实施以阿片类药物为主的充分镇痛可抑制炎症因子释放，减弱疼痛信号自外周向中枢的传递。

本研究结果显示，两组患者术后远期生存率差异无统计学意义。肿瘤远期生存率与肿瘤自身分级、分期和病理类型的关系更为密切，麻醉过程对其预后的影响更多体现在麻醉相关并发症领域。本研究在遵循总体麻醉策略和原则的前提下，实施个体化精准管理，从而降低由麻醉意外导致的不良预后。

本研究尚存在局限性：研究样本量较小，未能按照肿瘤分型和分期进行分层分析，并且随访时间较短。未来研究可考虑增加样本量，降低术后失访率，进一步根据肿瘤类型构建研究队列，通过解决以上问题以完善老年结直肠癌患者腹腔镜手术的麻醉规范管理流程，为提升临床麻醉工作质量提供更可靠的证据。

综上所述，对于行腹腔镜手术的老年结直肠癌患者，术中维持不同肌松程度并未影响术后并发症发生率和患者的远期生存率。在维持术中循环稳定和避免残余肌松的前提下，中度肌松和深度肌松均可安全应用。

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(11):1157-1162 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240426‑01150