【醉仁心胸】高位胸段硬膜外镇痛在青少年胸壁手术中的安全性与疗效：一项回顾性队列分析及成功率的新标准化定义

胸段硬膜外镇痛（TEA）作为一种广泛开展的镇痛技术，在许多青少年胸壁手术中作为多模式镇痛的一部分，目的是减少对术中和术后阿片类药物的需求，同时可能有助于缩短住院时间。尽管TEA的安全性存在争议，研究表明TEA具有高效性和良好的患者满意度。然而，最近的研究指出，TEA可能会导致比以前预期更多的严重不良事件，尽管这些并发症罕见，但可能带来严重的后果甚至威胁生命，如硬膜外血肿和脓肿。由于安全性问题，TEA在胸壁手术中的地位受到了质疑。同时，新的筋膜平面阻滞技术也被提出作为更安全的潜在替代方法，然而其疗效仍有争议。该研究提出TEA应用于胸壁手术后的大多数不良事件是短期且可控的，表明胸段硬膜外镇痛（TEA）是一种有效且相对安全的镇痛方法，这为TEA的进一步应用和优化提供了重要启示。

该研究于2024年12月发表于Eur J Anaesthesiol。

摘要

背景

通过胸壁手术矫正漏斗胸或鸡胸近年来受到了越来越多的关注。适当的疼痛治疗、呼吸理疗和早期活动对于改善术后效果至关重要。尽管胸段硬膜外镇痛具有较好的疗效，但其安全性仍存在争议，导致人们对其存在广泛质疑。

目的

该研究假设胸段硬膜外镇痛对青少年有效且耐受良好，具有较高的成功率和较低的疼痛评分。

设计

观察性回顾性队列研究。

设置

该研究纳入了1993年3月到2017年12月间在一个高容纳量的学术型三级胸壁外科中心接受手术的所有青少年病例。

患者

从胸壁手术数据库中筛选出1117名年龄在12至19岁之间的患者，这些患者接受了Ravvitch、Nuss或Abramson胸壁重建手术进行漏斗胸矫正。经过筛选和排除标准后，最终纳入532名患者进行分析。

主要结局指标

该研究的主要结局是硬膜外镇痛的安全性，评估方法为急性不良事件的发生率。次要结局包括使用特定新定义评估的阻滞成功率和术后疼痛评分评估的镇痛效果。

结果

超过60%的患者经历了一个或多个不良事件。然而，所有不良事件都程度轻微且无后续影响。未发现严重或长期的不良事件。胸段硬膜外镇痛的成功率为81%。术后疼痛评分较低。

结论

胸段硬膜外镇痛是一种极为有效的疼痛控制技术，虽然有较多轻微不良事件，但在严重不良事件方面是安全的。

引言

胸壁手术是一种用于矫正漏斗胸和鸡胸非常有效的技术，已经开发出多种手术技术，每种技术都有其特定的优缺点。考虑到手术矫正对胸壁生物力学的重大影响，适当的疼痛治疗、呼吸理疗和早期活动是促进恢复和改善术后效果的关键要素。

胸段硬膜外镇痛（TEA）是一种在许多其他类型的胸部外科手术中广泛应用的疼痛治疗技术，尤其在青少年中应用较为普遍。在胸壁手术中，TEA被视为多模式镇痛管理的一部分，可以减少术中和术后对阿片类药物的需求，甚至可缩短住院时间。胸段硬膜外技术的安全性仍存在争议，但已有研究表明，TEA具有高效、患者满意度好的特点。最近的研究表明，TEA后发生严重不良事件的频率可能比以前认为的更高，这导致其作为镇痛技术的作用受到了质疑。虽然这些严重并发症是罕见事件（即便是新数据也支持这一点），但其后果特别严重。硬膜外血肿即使被及时诊断和治疗，也可能导致严重的神经功能损伤。硬膜外脓肿甚至可能威胁生命。围绕TEA安全性的争议引发了研究者的广泛审视及对其在胸壁手术中的作用问题的质疑。最近，有研究推荐了新的筋膜平面阻滞技术用于胸部手术，这些技术可能具有更安全的特征，然而其疗效仍然存在较大的争议。

该研究假设，TEA是一种耐受性良好且有效的技术，大多数不良反应都是短期的、自限性的且可管理的。

材料与方法

伦理声明

比利时鲁汶大学医院（地址：Herestraat 49, 3000 Leuven）的伦理委员会于2022年5月16日批准了该研究（注册号：S66594；方案版本：1dd21/01/22）。由于该研究的回顾性性质，伦理委员会免除了书面知情同意书的要求。

试验设计

该项单中心回顾性研究按照《加强流行病学观察性研究报告指南》（STROBE）进行设计和实施。研究遵循《统一临床试验报告标准》（CONSORT）指南。

患者

该研究回顾性地审查了1993年至2017年间，所有年龄在12至19岁之间、ASA体力状态为I至IV的青少年患者，这些患者均因胸壁畸形接受了手术，并在术中接受了胸段硬膜外镇痛（TEA）。未接受TEA的患者被排除在外。未参加常规术后随访检查以及无法获取的病历被视为缺失数据：对于此类病例，无法进行长期随访以评估可能的不良事件。

干预措施

表1展示了该研究的主要结局指标。所有胸段硬膜外导管均由经过认证的麻醉科医生或资深麻醉住院医师在经验丰富的工作人员监督下进行置入。大多数胸段硬膜外导管是在局部麻醉下插入的，随后才进行全身麻醉。对于情绪紧张的青少年（<0.1%），在全身麻醉诱导后再插入导管。表2展示了该研究目前机构的连续硬膜外镇痛（CEA）和患者控制硬膜外镇痛（PCEA）方案。

胸段硬膜外镇痛通常在T5-T6、T6-T7或T7-T8水平进行，具体平面选择依据触诊确认的解剖标志。手术过程中，在患者手术开始及结束时均进行了0.25%左布比卡因0.1 ml/kg的推注。术后在麻醉恢复室（PACU），研究者开始使用含左布比卡因和舒芬太尼的低剂量连续硬膜外镇痛。

在平衡全身麻醉过程中使用阿片类药物和七氟烷，肌肉松弛剂为罗库溴铵，并根据该研究机构的方案使用地塞米松和/或昂丹司琼进行术后恶心呕吐（PONV）的预防。早期病例使用了维库溴铵和异氟烷，用阿立哌唑或哌替啶代替吗啡：剂量转换为口服吗啡当量（OME）。

术后，对于心理运动发育正常的青少年，优先使用PCEA而非CEA。所有患者均通过急性疼痛服务（APS）进行随访，并接受伴随镇痛治疗，包括对乙酰氨基酚（15 mg/kg，最大1000 mg，每日四次）和非甾体抗炎药（NSAID），静脉注射酮洛芬（0.5 mg/kg，最大30 mg）或口服布洛芬（10 mg/kg，最大600 mg）每日三次。补充表1（http://links.lww.com/EJA/B32）列出了患者群体和手术数据。根据该研究机构的协议，硬膜外导管维持5天。

在麻醉苏醒前，每位患者均接受了静脉注射酮洛芬和对乙酰氨基酚，并在2至3天后改为口服药物。若需加用阿片类镇痛药（推注剂量为0.2 mg/kg静脉注射吗啡，若需要，术后24小时内最多可加用四次0.1 mg/kg的皮下注射吗啡），这并不视为TEA失败，而是多模式镇痛方案的一部分。非阿片类挽救镇痛药（如美托洛尔、氯胺酮、克罗尼定或地美托咪定）的使用根据剂量和频次进行评估（所有重复剂量或病房内使用的剂量被视为TEA失败）。

主要结局指标

该研究的主要结局是安全性，评估方式是从硬膜外插管到第5天发生的急性不良事件的发生率，包括：硬膜穿透、硬膜穿刺后头痛（PDPH）、局麻药系统毒性（LAST）、血管穿透或血肿、感染、尿潴留（定义为即便移除硬膜外导管后仍需重新插入尿管）、PONV或低血压（定义为与术前测量血压相比，血压下降超过20%）。未在3个月内解决的事件被视为长期并发症。

恶心（及呕吐）的发生率使用0至4的口头描述评分（VDS）评估：0为无，1为轻度，2为中度，3为重度，4为无法忍受。在缺乏PONV数据的情况下，PACU使用正常预防方案之外的抗呕吐药物被视为指向PONV。

次要结局指标

为了评估疗效，该研究分析了以下指标作为次要结局：阻滞成功率——定义为在全身麻醉苏醒后（或加药后）获得足够的镇痛且无需挽救镇痛（除了常规的多模式镇痛方案，包括对乙酰氨基酚和NSAID、一次低剂量静脉注射吗啡（<0.2 mg/kg）及如有需要可使用皮下注射吗啡（<0.1 mg/kg）最多四次，术后24小时后疼痛被视为已解决）（表1）。

疼痛的严重程度在2005年前使用视觉模拟量表（VAS，0至100）评估，2005年后改为数字评分量表（NRS，0至10）：0为无痛，最高分为最剧烈的疼痛。记录挽救镇痛的发生率和剂量（定义为在PACU或术后病房中为了达到舒适的疼痛水平，除标准的对乙酰氨基酚和NSAID外额外使用的镇痛药）。所有静脉和口服阿片类药物的剂量均转换为等效的吗啡剂量。

样本量

该研究从机构的胸外科手术数据库中编录了1993年到2017年间接受胸壁手术（矫正鸡胸或漏斗胸）的所有患者名单。对每一份电子健康记录进行了回顾性审查，重点关注术前会诊（麻醉和外科）、围手术期麻醉记录、手术记录、麻醉恢复室（PACU）记录、硬膜外镇痛随访记录以及术后随访会诊记录。从这些数据集中提取了主要和次要结局指标。最后，为了最小化信息偏倚，缺失主要结局数据的患者和失访的患者也被排除。剩余的数据集经过匿名处理后进行分析。

统计分析

统计了安全性和疗效二分类结局的比例数据。对于连续变量（VAS评分），进行了均值的描述性统计。对整体缺失数据使用了多重插补法。如果某变量缺失超过60%的数据，并且该变量对主要结局不重要（如患者特征、NRS、止痛药物），则会将其排除。

由于严重不良事件记录情况良好，研究者认为并不存在关于主要结局的缺失数据。

结果

研究人群

从1993年1月到2017年12月，该研究从机构的胸壁手术数据库中纳入了1117名患者。由于归档错误，4名患者因缺乏麻醉记录被排除在外。

在剩余的1113名患者中，546名患者因未接受硬膜外镇痛（可能是因为该手术不适合使用TEA，或患者拒绝硬膜外麻醉）而被排除，另外35名患者因年龄超过19岁被排除。剩余的532名患者没有失访（补充图1，http://links.lww.com/EJA/B31：临床试验报告标准流程图）。

患者的特征和手术数据表明，患者的平均年龄为15岁，且以男性为主。大多数手术为Nuss手术（57%）或Ravitch技术（39%）（补充表1，http://links.lww.com/EJA/B32 和表2，http://links.lww.com/EJA/B33）。

主要结局分析

大约60%的患者经历了与TEA相关的一个或多个围手术期急性不良事件（表3）。由于部分患者经历了多个不良事件，因此这些百分比往往超过100%。

较早发生的事件包括血管迷走反应（5%）、硬膜外插管困难（4%）、感觉异常（2%）和穿刺出血（2%）。大多数事件发生较晚，表现为术后恶心呕吐（PONV）（33%）和瘙痒（26%）。与TEA初始技术操作相关的不良事件发生频率低于术后与患者相关的问题。

晚期发生的机械性问题（如导管堵塞、渗漏、导管移位和丢失）仅发生在4%的病例中。其他短期不良事件包括单侧麻醉（2%）和霍纳综合症（2%）。在该研究的数据集中，TEA后发生低血压的情况较为罕见（0.4%）。

次要结局分析

根据该研究的定义，TEA的成功率为81%（表4）。PACU期间疼痛的平均VAS或NRS评分为1.6 ± 0.5。术后醒来时，5%的患者根据研究者的多模式镇痛方案接受了额外的镇痛治疗。36%的患者接受了硬膜外镇痛的补充剂量，26%的病例增加了硬膜外剂量（无论是推注剂量还是持续剂量）。10%的患者在接受0.2 mg/kg的常规硬膜外推注剂量外，还给予了全剂量的阿片类镇痛药（皮下注射吗啡<0.1 mg/kg，最多在接下来的24小时内给药四次，甚至超出此时限），在这种情况下，硬膜外镇痛被视为失败。

在6名患者（1%）中，术后出院时开具了额外的静脉阿片类药物治疗，包括持续的曲马多输注（0.8%）、患者控制静脉镇痛（PCIA）吗啡泵（0.2%）或联合氯胺酮/吗啡滴注（0.2%）。这些患者存在体位性疼痛、颈部、背部、手臂或拔管后的喉咙痛（双腔管插管）。尽管这些患者的TEA在术后仍作为辅助治疗保留，但由于存在实际的感觉阻滞，他们被列为镇痛失败。

9%的患者（n=47）存在CEA或PCEA方案的调整。这包括减少硬膜外镇痛剂量（2%）或由于副作用（如PONV）而从硬膜外混合液中去除舒芬太尼（7%）。霍纳综合症（2%）仍然是一个罕见的并发症，在硬膜外镇痛去除后很快得到解决，无后遗症。

在该研究的研究人群中未观察到长期不良反应或并发症（表3）。

讨论

在这项回顾性队列研究中，共有546名青少年患者接受了胸壁手术的硬膜外镇痛（TEA），与TEA相关的轻微急性不良反应的发生率为61%。与此相比，未观察到长期并发症。TEA显示出很好的疗效，并提供了优异的术后镇痛。总的来看，急性不良事件的发生率（61%）远高于成人群体中的报道，这可能由多种原因造成，并非所有原因都与麻醉技术本身有关。在一项单中心的研究中，分析了3126名接受TEA的成人患者，这些患者均因胸部或腹部手术接受TEA治疗，结果显示仅有14%的患者发生了短期不良事件。然而，这些不良事件的定义中并未包括PONV或导管置入过程中的并发症。在该研究中，近一半的急性不良事件是由术后恶心呕吐（PONV）引起的，这不仅是硬膜外阿片类药物的副作用，也是青少年接受长时间手术时全身麻醉的常见副作用。不幸的是，该研究并未总是审慎进行标准PONV预防措施，记录不充分也阻碍了进一步的结论。整体PONV评分与成人TEA系列的报道相当。此前有一项超过4000例儿童胸段硬膜外镇痛的前瞻性病例系列，显示了其具有足够的安全性。该研究是迄今为止最大规模的青少年TEA数据集。

延长住院时间（LOS）仍然是TEA的一个重要缺点。尽管其他方法，如冷冻疗法，作为可行的替代方案也被提出，但它们也面临着自己的挑战。冷冻疗法需要不同的手术技术，且可能导致长期的感觉缺损，这引发了担忧。该研究已在一些成年患者中使用了冷冻疗法，并应用了AtriCure冷冻探头（# AtriCure Inc, Mason, Ohio, USA），具体方法见以往研究。然而，目前该研究认为这一手术对于青少年或儿童并没有足够的益处。

一些筋膜平面阻滞被提出作为TEA的替代方案具有更安全的特征。然而，其疗效仍存在争议。尽管一些初步结果显示出的效果有一定希望，包括最近的一项荟萃分析报告了住院时间的缩短，但结论是大部分证据质量较低。该研究聚焦于一种主要用于心脏手术的胸段筋膜平面阻滞——竖脊肌平面阻滞，结果令人失望。

替代区域麻醉技术的另一项挑战是需要双侧导管。近期的文献强调了TEA的有效性和双侧作用，并提示TEA并不一定是导致住院时间延长的原因，该研究认为TEA仍然是一个可行且重要的选择。

血管迷走性晕厥是由一些诱因引发的反应，如疼痛、脱水或情绪。它在年轻患者中尤其常见，这些患者通常有交感神经优势、疼痛以及硬膜外导管插入困难，三者共同增加了发生血管迷走性症状的可能性。在该研究中，所有观察到的血管迷走性晕厥均发生在硬膜外导管置入过程中。值得注意的是，这一并发症的发生率尚未在文献中报道，导致无法进行基准比较。

该研究有0.9%的病例出现导管渗漏，远低于文献中报道的渗漏发生率（13%到66%）。然而，研究中的患者群体较年轻，作者将渗漏主要归因于小号针头和导管的技术性困难。该研究认为如果患者能够接受每日的急性疼痛服务（APS）随访，轻微的渗漏并不构成重大问题。通常情况下，调整置入部位的胶带、推注剂量和/或基础剂量即可有效缓解这一问题并维持足够的术后镇痛。不幸的是，报告不足或数据缺失也可能是该研究低渗漏率的合理解释。

霍纳综合症的发生率仅在分娩麻醉（0.5%）和剖宫产麻醉（4%）中有所报道。在该研究的研究人群中，有13名患者（2%）发展为霍纳综合症，主要通过减少基础剂量进行治疗，只有一名患者因不适放弃了硬膜外镇痛。

四肢的感觉异常在TEA中被描述为一种罕见的（<0.01%）并发症，通常是轻微的且可逆的。在这项研究的特定患者群体中，四肢感觉异常的另一个可能原因是因体位引起的臂丛神经损伤。胸壁手术通常需要双侧臂外展以便达到最佳术野暴露。在该研究中，感觉异常（2%）是暂时性的，要么自发缓解，要么在减少硬膜外剂量后缓解。

对患者档案的详细分析未发现任何硬膜外穿刺后头痛（PDPH）的病例，该研究将此归因于该中心的专业性。

同样，该研究也未发现任何硬膜外血肿或脓肿的患者。这与最近的文献一致，说明这些并发症极为罕见。然而，由于队列样本较小，尚不能得出确切结论。

关于TEA的疗效，该研究发现麻醉阻滞成功率为81%，这一结果与近期的文献一致，甚至高于一些报道失败率高达30%的研究。值得注意的是，目前尚未有一个公认的TEA失败定义。该研究的定义中，包括了两项在文献中反复出现的主要标准：术后醒来后，尽管进行了加药，仍未获得足够的疼痛缓解；硬膜外导管需要重新置入或完全放弃硬膜外镇痛（表5）。该研究的失败率与使用相似定义的分娩麻醉中的失败率相当。

在一些病例中，该研究发现有必要将舒芬太尼从硬膜外麻醉混合液中去除，特别是在出现严重或持续的术后恶心呕吐（PONV）时。一些患者还需要调整PCEA的基础剂量。重要的是，该研究并未将这些调整视为技术失败的标志；相反，该研究认为它们是术后随访过程强有力的一部分，该过程包括精确的麻醉阻滞测试，以便量身定制护理方案。在去除舒芬太尼后，PONV通常会减轻，而调整基础剂量能够确保患者的舒适性。研究者将需要调整剂量、缺乏感觉上的阻滞和不可接受的疼痛水平作为识别二次失败率的标准，表明在这些情况下需要额外的干预或修改镇痛方案。转用阿片类药物或PCIA（患者控制静脉镇痛）被认为不太可取，因为这种变化可能增加不良事件的风险。此时，通常会考虑增加其他多模式镇痛（如氯胺酮或克罗尼定）或重新放置硬膜外导管。硬膜外麻醉后出现单侧麻醉是成人中的一个常见问题，然而儿童病例至今仅报道了一例。该研究检测到仅有22例麻醉阻滞不完全，其中12例为单侧麻醉。在所有这些病例中，将导管撤回1到2厘米后，均能获得足够的双侧麻醉。

有趣的是，大多数患者的硬膜外导管置入入都很顺利，只有4%的患者插管时需要至少三次尝试。这很可能是因为在这一年轻群体中，硬膜外腔的进入较为容易，而且研究者中心的高病例量和麻醉师的丰富经验也起到了重要作用。

该研究存在几个严重的局限性。该研究的队列中患者数量较少，无法检测到一些较为罕见但潜在危险的并发症，如硬膜外血肿。此外，回顾性研究本身容易受到信息偏倚和选择偏倚的影响；然而，该研究只报告具有完整围手术期数据的患者从而尽量减少这种偏倚。该研究数据库早期部分缺乏电子病历，可能会扭曲术后疼痛问题或轻微不良事件的整体情况。该研究的成功率和较低的严重不良事件发生率在其他胸段硬膜外麻醉病例较少的中心可能无法复现。低血压的发生可能未被充分检测到，因为该研究只检查了有记录的血压下降（这些通常用于记录较严重的血压下降）。研究的时间框架，机构实践变化和记录保存的变化也可能会显著影响结论。

该研究也有几个优点，包括报告了青少年TEA的最大数据集，客观评估了不良事件的数量，更全面地分析了成功率，并再次确认了在经验丰富的麻醉团队手中，灾难性不良事件是极为罕见的。该研究在报告这些事件时也非常严格，包括血管迷走反应、感觉异常和术后PONV，这些事件在其他文献中并未得到准确披露，这也解释了该研究较高的轻微并发症发生率。最后，该研究为胸段硬膜外麻醉提供了一个简单、有文献支持且可复制的成功率定义。

结论

尽管TEA在接受胸壁手术的青少年中与显著的急性不良事件发生率相关，但这些不良事件大多数是自限性的，可通过调整导管、药物剂量或PCEA泵的设置得以管理。没有发生长期后遗症。未发现长期安全性问题。TEA在提供术后镇痛方面是有效的，成功率为81%。

尽管TEA不再被视为胸壁畸形手术的金标准镇痛方法，但它仍提供了出色的疼痛控制效果。该研究认为，在青少年群体中，疼痛灾难化可能导致严重问题，因此该研究的回顾性数据集中表现出的低VAS和NRS疼痛评分尤为重要。或许有必要重新评估TEA作为胸壁手术有效、安全且极为高效的局部区域麻醉技术。住院时间是一个值得关注的问题，可能通过将TEA与其他镇痛方式联合使用来缩短住院时间。

醉仁心胸 评述

该研究主要讨论了在青少年胸壁手术中应用胸段硬膜外镇痛（TEA）的效果、安全性及其相关并发症。通过对数据集的回顾性分析，研究揭示了TEA在管理术后疼痛方面的显著效果，证明了TEA在不良事件方面具有良好的安全性，特别是在青少年胸壁手术中具有良好的疗效。

该研究提供了青少年TEA治疗的最大数据集之一，详细描述了不良事件的发生率，并对治疗成功率进行了全面的分析。尽管存在一些局限性，但研究充分验证了TEA在术后疼痛管理中的有效性和相对安全性，特别是在经验丰富的麻醉团队操作下，灾难性不良事件极为罕见。该研究认为TEA是青少年胸壁手术术后镇痛的可靠选择。虽然存在一些不良事件和治疗调整的需求，但TEA在大多数情况下能够显著减轻疼痛，联合其他镇痛方式可以改善术后恢复过程。

原始文献

Coppens S, Dewinter G, Hoogma DF, Raudsepp M, Vogelaerts R, Brullot L, Neyrinck A, Van Veer H, Dreelinck R, Rex S. Safety and efficacy of high thoracic epidural analgesia for chest wall surgery in young adolescents: A retrospective cohort analysis and a new standardised definition for success rate. Eur J Anaesthesiol. 2024 Dec 1;41(12):873-880. doi: 10.1097/EJA.0000000000002064.

参考文献

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