Nat Med：达格列净在心力衰竭患者中的肾功能保护作用

心力衰竭患者的肾功能是预测心力衰竭住院和死亡的一个强有力的独立指标。不论左心室射血分数（LVEF）如何，肾功能的恶化通常伴随心力衰竭的进展。了解新的心力衰竭治疗对肾功能的影响至关重要，理想的治疗方法应能保护甚至改善肾功能。然而，传统的临床试验往往缺乏足够的样本量和随访时间来评估这些结果。通过使用层次复合终点和胜算统计方法，本研究旨在评估达格列净对心力衰竭患者肾功能的影响，包括所有原因死亡、终末期肾病（ESKD）、估计肾小球滤过率（eGFR）下降等。

本研究对两项临床试验（DAPA-HF和DELIVER）的数据进行了后期分析。这些试验比较了达格列净和安慰剂在心力衰竭患者中的效果，DAPA-HF试验纳入了射血分数降低的患者，而DELIVER试验纳入了射血分数轻度降低或保留的患者。研究使用层次复合肾脏终点，包括（1）所有原因死亡；（2）终末期肾病；（3）eGFR下降≥57%；（4）eGFR下降≥50%；（5）eGFR下降≥40%；（6）个体水平的eGFR斜率。通过胜算统计方法，评估达格列净在这些终点上的效果。

研究结果

在DAPA-HF和DELIVER两项试验中，共纳入了11,004名心力衰竭患者，分别为4,742名DAPA-HF试验患者和6,262名DELIVER试验患者。所有参与者被随机分配到达格列净组（n=5,503）或安慰剂组（n=5,501）。研究发现，达格列净在综合肾脏终点（包括所有原因死亡、终末期肾病、eGFR下降等）的效果上显著优于安慰剂组。

在总数据集中，达格列净组的胜算比为1.10（95% CI=1.06-1.15），即达格列净组在综合肾脏终点上表现优于安慰剂组。在DAPA-HF试验中，达格列净组的胜算比为1.08（95% CI=1.01-1.16）；在DELIVER试验中，胜算比为1.12（95% CI=1.05-1.18）。这些结果表明，无论是射血分数降低的心力衰竭患者还是射血分数轻度降低或保留的心力衰竭患者，达格列净都能显著改善肾功能。

进一步分析显示，达格列净组在eGFR斜率上的下降速度明显低于安慰剂组。在总数据集中，达格列净组的eGFR斜率为-1.77±0.07 ml/min/1.73m²/年，而安慰剂组为-2.28±0.07 ml/min/1.73m²/年（P<0.001）。在DAPA-HF试验中，达格列净组的eGFR斜率为-2.76±0.11 ml/min/1.73m²/年，安慰剂组为-3.22±0.11 ml/min/1.73m²/年（P<0.001）；在DELIVER试验中，达格列净组的eGFR斜率为-1.03±0.08 ml/min/1.73m²/年，安慰剂组为-1.56±0.08 ml/min/1.73m²/年（P=0.004）。

此外，分析发现，达格列净组和安慰剂组在不同肾功能终点上的事件发生率存在显著差异。在所有原因死亡、终末期肾病或eGFR下降≥50%的综合终点上，达格列净组的事件发生率显著低于安慰剂组。在总数据集中，达格列净组发生1111例事件（每100人年事件率为15.7），安慰剂组为1151例（每100人年事件率为16.2）；在DAPA-HF试验中，达格列净组为458例（每100人年事件率为15.0），安慰剂组为509例（每100人年事件率为16.8）；在DELIVER试验中，达格列净组为653例（每100人年事件率为16.3），安慰剂组为642例（每100人年事件率为15.7）。

达格列净对分层复合肾脏结局的影响

总之，通过使用层次复合肾脏终点和胜算统计方法，本研究表明达格列净能够显著改善心力衰竭患者的肾功能，无论患者的基线肾功能状态和是否患有2型糖尿病。这种分析方法不仅增强了统计学功效，也提供了一个全面评估治疗效果的框架，能够更准确地反映心力衰竭和肾功能之间的复杂关系。

原始出处：

A hierarchical kidney outcome using win statistics in patients with heart failure from the DAPA-HF and DELIVER trials. Nat Med. 2024 May;30(5):1432-1439. doi: 10.1038/s41591-024-02941-8. Epub 2024 May 6. PMID: 38710952; PMCID: PMC11108780.