冠心病伴糖尿病，心脏医生该学什么？中国专家共识

近期，中国冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识发布。

共识指出，我国冠心病合并糖尿病患者的比例较高，但目前心内科医师而言对糖尿病筛查时机、指标和诊断标准仍不熟悉。

另一方面，一些降糖药物对2型糖尿病患者具有明确的心血管获益，如新型降糖药物如胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），但心内科医生对其认知程度不够、规范应用率低。

共识指出，具有明确心血管获益的降糖药物包括：部分胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA，利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及部分钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，恩格列净、达格列净和卡格列净）。

具有潜在心血管获益的降糖药物有二甲双胍和吡格列酮。

对于急性冠脉综合征，如临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或GLP-1 RA，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。

病情稳定后，已确诊合并糖尿病且无药物禁忌证的患者，应接受生活方式干预以及具有明确心血管获益的GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和（或）SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）治疗。

对于合并糖尿病的慢性冠脉综合征患者，不论其HbA1c是否达标，若无禁忌证，应启动具有明确心血管获益的GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和（或）SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）治疗。

对于合并心力衰竭的患者，应优先考虑使用SGLT2i，包括达格列净、恩格列净、卡格列净，以降低心力衰竭住院风险。若SGLT2i治疗后需额外控制血糖，可考虑联用GLP-1 RA。

对于合并慢性肾脏病（定义为肾脏结构或功能异常>3个月）的患者，应优先考虑有心、肾获益证据的SGLT2i或GLP-1 RA。

对于合并超重或肥胖的患者，应优先考虑具有明确减重效应的GLP-1 RA。

不同的GLP-1 RA减重效果不同。1.0 mg司美格鲁肽（1次/周）治疗40周，患者体重降幅高达6.5 kg；利拉鲁肽1.8 mg（1次/d）治疗26周，患者平均体重较基线下降3.5 kg。

在行择期PCI时，降糖药物DPP-4i和GLP-1 RA的降糖作用具有血糖依赖性，低血糖发生风险低，围术期可以考虑继续使用。

SGLT2i容易导致低血容量和尿路感染，PCI术前需停药48 h。

促进胰岛素分泌的磺脲类和格列奈类降糖药在禁食后容易造成低血糖，应一律停用。

共识指出，尽管降糖药物在心血管疾病治疗中取得了突破性进展，但临床实践中仍存在诸多问题。

首先，ACS患者血糖管理的循证证据较少，亟需更多临床研究来探索降糖启动时机、最佳降糖方案和治疗目标等管理策略。

其次，国外已有研究证实，GLP-1 RA在非糖尿病的肥胖合并心血管疾病人群中有获益，但其中仅纳入了少量亚裔受试者，仍需开展大规模中国人群研究，以进一步验证其获益。

此外，除GLP-1 RA和SGLT2i外，不同类型降糖药物和不同联合用药方案在心血管疾病患者中应用的有效性和安全性尚需明确。

最后，中国不同年龄段的冠心病合并糖尿病患者尤其老年患者的相关降糖证据有限。

对于上述问题，需要进一步开展临床试验和真实世界研究进行探索、积累证据。

来源：

中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 342-352. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.04.003