左室辅助装置植入术后，心律失常如何管理？欧洲共识

左心室辅助装置，即人工心脏，是终末期心衰的一种有效治疗措施。然而， 在左心室辅助装置植入术后患者中，房颤、室速、室颤等心律失常不少见，发生率大约20%~50%。

10月31日，欧洲心律协会（EHRA）和欧洲心脏病学会心衰协会（ESC-HFA）联合发表了关于连续血流左心室辅助装置植入术后患者心律失常管理的临床共识声明。

声明指出，对于左心室辅助装置植入术后的心律失常，潜在的治疗策略主要包括抗心衰药物治疗、抗心律失常药物、对植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的患者进行程控优化、对药物治疗无效的明显心律失常患者进行导管消融。

抗心衰治疗

声明指出，患者在接受左心室辅助装置支持的同时，继续接受指南指导的心衰药物治疗并进行滴定可能是合适的。

指南指导的心衰治疗药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

抗心律失常药物

（1）如果已排除可逆病因，建议用胺碘酮抑制有症状和（或）导致右室衰竭的急性和（或）慢性房性和室性心律失常。

（2）不建议所有左心室辅助装置植入术后患者长期预防性使用胺碘酮，这可能与死亡率增加有关。

导管消融

房性心律失常

（1）对于有明显症状的三尖瓣峡部依赖性房扑，建议进行导管消融治疗。

（2）对于症状性房颤伴心率控制药物无法控制的快速心室反应（rapid ventricular response）患者（不适合心率控制或心率控制不成功），建议进行房室结消融。

（3）对于抗心律失常药物未能控制节律、有明显症状的房颤/房速患者，导管消融可能是合理的。

植入术前的室性心律失常

（1）对于左心室辅助装置候选者，建议优化血液动力学状态，并仔细评估室性心律失常导管消融的潜在风险和益处。

（2）对于有室性心律失常复发病史的患者，在左心室辅助装置植入术前进行消融以减轻心律失常负担，可能是合适的。

（3）在有可疑心外膜基质的患者中，在左心室辅助装置植入术前进行电生理检查以指导植入术围术期外科消融室性心律失常，可能是合适的。

植入术围术期外科消融室性心律失常

对于抗心律失常药物治疗失败和（或）既往曾消融的复发性室性心律失常患者，特别是当心内膜入路无法获得心律失常基质时（例如局限于心外膜），在左心室辅助装置植入术围术期进行外科消融室性心律失常，可能是合适的。

植入术后的室性心律失常

（1）左心室辅助装置植入术后，应排除室性心律失常的机械原因，如管道刺激。这些事件可以通过超声心动图、左心室辅助装置审查（interrogation）或有溶血证据来诊断。

（2）对于抗心律失常药物治疗无效和（或）对ICD重新程控无应答的复发性症状性室性心律失常患者，建议进行导管消融。

（3）在有复发性室性心律失常的情况下，长时间的ICD重新程控以及优选抗心动过速起搏（ATP）而不是放电，可能是有用的。

电风暴的处理

（1）对于左心室辅助装置植入术后出现电风暴的患者，多学科管理（包括电生理专家、心衰专家、麻醉医师、心外科医生、护士）是必要的。

（2）建议识别和治疗术后经常出现的急性诱因，如肾上腺素能刺激、使用正性肌力药物、电解质失衡、缺血或QT间期延长。

（3）通常用于电风暴的治疗策略，包括转复/除颤放电或抗心动过速起搏、抗心律失常药物、肾上腺素能阻滞、抗镇静/焦虑治疗、药物血液动力学支持，均适用于左心室辅助装置植入术后患者。

（4）对于经过选择的、有难治性电风暴的左心室辅助装置植入术后患者，建议在手术经验丰富的专科中心通过导管消融来治疗室性心律失常。

导管消融的其他方面

（1）在左心室辅助装置植入术后患者中，建议消融前通过超声心动图和（或）CT排除主动脉内和（或）心腔内血栓。

（2）消融前通过CT识别解剖结构、流入管道的位置和心律失常基质，可能是合适的。

（3）通过心腔内超声排除心腔内/主动脉内血栓的存在，引导房间隔穿刺，进行导管导航，监测室速发作时的左室充盈状况，查看解剖结构和流入导管的位置，可能是合适的。

（4）不建议对植入左心室辅助装置的患者进行磁共振成像检查。

（5）在用心电图定位室速起源点时，建议调整低通滤波器并增加带阻滤波器来减少伪影，以改善波形描记和心电图质量。

（6）尽管左心室辅助装置的电磁干扰很少完全阻止标测，采取以下措施来减少电磁干扰可能是合适的：将标测参考贴片置于远离流入管道的部位（患者下背部）；降低左心室辅助装置的泵速（与心衰团队合作）；在使用非磁性标测系统时，用单纯电阻抗模式。

（7）在室速消融过程中，左心室辅助装置机械支持可以防止血液动力学恶化，有利于血液动力学不稳定室速的激动标测。

（8）在标测过程中，诱发室速是可取的，因为大多数患者可以耐受，这允许以激动和拖带作为主要的标测策略。

（9）建议在所有植入左心室辅助装置的患者中使用超声引导股静脉和（或）股动脉穿刺，以减少入路部位并发症。

（10）在围术期抗凝方面，建议在不间断口服抗凝治疗下进行导管消融；建议在消融过程中使用肝素，以使活化凝血时间（ACT）达到并维持≥300 s；在国际标准化比值（INR）未达到治疗靶标的情况下，建议围术期给予普通肝素或低分子肝素，直到其达到2~3；应避免在消融术后用鱼精蛋白来逆转抗凝治疗。

（11）在对连续血流左心室辅助装置植入术后患者进行室速的导管消融时，建议围术期密切监测，包括有创动脉压监测、左心室辅助装置血流和功率监测、生命体征和血流灌注评估、脑血氧测定）。对于经过选择的患者，监测静脉压、肺动脉导管有创监测或直接记录左心房压或左心室舒张末期压力，可能是合适的。

对于左心室辅助装置植入术后早期发生的心律失常，近期发表的中国左心室辅助装置植入术后早期重症监护管理专家共识（2024年）建议如下：

（1）房性心律失常推荐心率控制，一线药物为口服β受体阻滞剂；心室率控制不理想的患者推荐β受体阻滞剂联合地高辛。（1B）

（2）急性房性心律失常发作如影响血液动力学，则推荐电复律治疗。（1C）

（3）室性心律失常应首先排除抽吸事件及装置流入道机械刺激的原因，并作出相应处理。（1C）

（4）血液动力学稳定的室性心律失常，建议行心电图检查以判断起源。（1C）

（5）血液动力学稳定的室性心律失常，可给予优化电解质、药物转复或抗心动过速起搏等治疗，无效再给予电复律治疗，但最长不宜持续超过30 min；血液动力学不稳定的室性心律失常，建议立即进行电复律治疗。（1C）

（6）电风暴建议根据分级诊疗流程图进行积极处理，注意维护及支持右心功能。（GPS）

（7）反复发作的室性心律失常，伴有血液动力学不稳定或影响右心及其他器官功能，建议在有经验的心律失常中心进行射频消融术治疗。（2C）

来源：

[1]Drug therapy and catheter ablation for management of arrhythmias in continuous flow left ventricular assist device's patients. A Clinical Consensus Statement of the European Heart Rhythm Association and the Heart Failure Association of the ESC. EP Europace, 31 October 2024

[2]中国生物医学工程学会机械循环支持分会, 中国心室辅助装置专家共识委员会. 中国左心室辅助装置植入术后早期重症监护管理专家共识（2024年）[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 729-750.DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.08.001