妊娠遇见心律失常，药物、电复律和消融，该如何抉择？

妊娠往往伴随着心律失常风险的升高。

心悸症状在妊娠期间非常常见，最为常见的原因为窦性心动过速、房性早搏（简称“房早”）和室性早搏（简称“室早”）。其中，多达50%的妊娠女性的心悸可归因于房早和室早，它们大部分都属于良性，需要关注的人群主要为频发室性早搏且室早负荷较高的情况。除房早和室早外，其他的心律失常包括房颤、室上性心动过速（Supraventricular tachycardia，SVT，简称“室上速”）和室性心动过速（Ventricular tachyarrhythmias, VT，简称“室速”）。其中，房颤发生率占比呈增加趋势，这可能与妊娠时年龄增长、高血压、糖尿病、肥胖等因素有关。

• 无结构性心脏病患者有时也发作室速，但大部分为来源于右室流出道的单形性室速，通常不会引起血流动力学的恶化。无器质性心脏病患者可因QT间期延长和儿茶酚胺活性的增加而发生多形性室速。

• 缓慢性心律失常在妊娠期间是非常少见的，但是在器质性心脏病患者中可见。一度房室传导阻滞最为常见，可见于风心病或先心病患者中。莫氏Ⅰ型相对常见并且为良性，而莫氏Ⅱ型可进展为完全性传导阻滞，完全性房室传导阻滞可能为先天性的或获得性的，大部分女性在妊娠时已经接受起搏器植入。

• 对于血流动力学不稳定的患者，推荐进行电复律治疗。在整个妊娠期间，电复律都认为是安全的。虽然电复律诱发胎儿心律失常及早产的风险很低，但复律前后仍推荐进行胎儿监测。

• 对于良性心律失常，包括房性早搏、室性早搏和窦性心动过速，推荐安抚和期待疗法，建议戒烟、戒酒、避免咖啡摄入，温和的运动也是有益的。对于症状不能耐受者，推荐β受体阻滞剂，需要注意妊娠期间推荐选择美托洛尔和普萘洛尔，而需要避免使用阿替洛尔。对于室性早搏负荷较高者（>5%），需要咨询妇产科及心内科医师。

室上性心动过速

对于血流动力学稳定的SVT，推荐首先刺激迷走神经方法，如改良瓦氏动作。

如物理方法转复失败，静脉推注腺苷可作为急性期转复阵发性室上速（PSVT）的一线用药。其实，对于窄QRS波心动过速，均可考虑静脉推注腺苷治疗，此时其可以终止心动过速或揭示心律失常的潜在发病机制。

此外，静推β受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔）可作为二线用药，维拉帕米、地尔硫䓬可作为三线用药。如为预防PSVT发作，口服β受体阻滞剂（或联合地高辛）是合适的，但是在合并预激综合征（WPW）者，可考虑选择氟卡尼或普罗帕酮代替。

心房颤动和心房扑动

在不合并结构性心脏病，且血流动力学稳定的房颤或房扑患者，静脉用伊布利特或氟卡尼是可接受的。此外，在心率控制方面，急性期可选择静脉β受体阻滞剂，长期控制时可选择口服β受体阻滞剂。如β受体阻滞剂控制欠佳时，可考虑使用地高辛和维拉帕米。如房颤合并预激综合征发作时表现为宽QRS波心动过速，应考虑电复律治疗。此外，在合并先天性心脏病患者，房扑发作通常不能很好耐受，可考虑电复律治疗。

对于房颤或房扑患者，抗凝治疗原则同非妊娠患者。抗凝治疗的选择，包括低分子肝素、维生素K拮抗剂（如华法林）。由于缺乏安全性及有效性数据，妊娠期间禁用非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）。推荐妊娠早期及妊娠最后1个月使用低分子肝素，而在妊娠中期至预产期前1个月使用华法林。

室性心动过速

血流动力学不稳定的持续性室速，建议电复律。血流动力学稳定患者亦可以接受电复律或药物复律（利多卡因）。对于持续性、血流动力学稳定、单形性室速（如特发性VT）的急性转复，可考虑β受体阻滞剂、索他洛尔或心室超速起搏等。合并结构性心脏病的VT患者，常常需要接受β受体阻滞剂治疗。索他洛尔、美西律可作为二线选择。

多形性VT有进展为室颤风险，治疗包括去除诱因，包括纠正电解质紊乱，停用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物等，此时，硫酸镁可降低尖端扭转型室速（TdP）发生风险。来源于右室流出道的特发性VT通常血流动力学稳定，并且对β受体阻滞剂反应良好，而来源于左室流出道的VT，维拉帕米更为有效。

缓慢性心律失常

01 窦房结功能障碍

少数病例窦性心动过缓可能与妊娠期仰卧位低血压综合征有关。如存在症状性心动过缓，建议孕妇采取左侧卧位。如症状持续存在，则可能需要考虑临时起搏器植入。

02 房室传导阻滞

合并先天性三度房室传导阻滞的孕妇在妊娠期结局较好，尤其逸搏心律表现为窄QRS波时。对于存在症状性心动过缓症状和晕厥的患者，建议临时起搏，而稳定患者，不需要临时起搏处理。

导管消融术、ICD治疗

对于药物难治性心律失常，可考虑导管消融治疗。如果需要导管消融治疗，建议在妊娠中期进行，推荐在经验丰富的中心采用无射线电解剖标测技术实施。

对于SCD高风险患者，应该妊娠前考虑植入式心脏复律除颤器（ICD）。在妊娠期间，植入ICD并不会增加ICD相关主要并发症，如果存在植入指征，建议ICD植入。ICD植入建议在妊娠8周后可安全施行。

参考文献：