提出心肌炎分四期！ACC心肌炎临床管理共识

12月10日，美国心脏病学会（ACC）发布了最新版的心肌炎诊断和管理策略与标准的专家共识决策路径。

要点如下：

1.急性心肌炎可无症状或伴有非特异性症状。但是当患者出现胸痛、心律失常或心力衰竭时，尤其是存在近期病毒感染、既往心肌炎、自身免疫性疾病、心肌病或猝死家族史或心脏毒素暴露的情况下，要高度怀疑。

2.心电图、超声心动图和心肌肌钙蛋白检测是疑似心肌炎患者的常见诊断手段，均对心肌炎治疗具有指导作用，但这些检查不能排除高度疑似心肌炎患者，比如一些心肌炎患者就不会出现高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）水平升高。

3.心脏磁共振成像（CMR）可为诊断心肌炎提供有价值的信息，可明确是否存在心肌水肿、充血、坏死、纤维化、心包炎症和左心室功能障碍。在某些情况下，心肌显像和炎症敏感的放射性示踪剂（如¹⁸F-FDG PET）可能具有诊断价值。

4.心内膜活检的应用主要限制在明确心肌炎病因（比如巨细胞性心肌炎），或者排除类似心肌炎的疾病。但是基于操作的风险性以及限制精确诊断的因素等，对于疑似心肌炎进行的心内膜活检并非常规操作。

我刊近期发表的《中国成人心肌炎临床诊断与治疗指南2024》也指出，心内膜活检是诊断心肌炎的金标准，CMR是临床诊断心肌炎的无创“金标准”。

对于心肌肌钙蛋白阳性的患者，上述二者一致性较好，指南建议行心内膜活检前首先完善CMR检查，但是CMR不能取代心内膜活检在心肌炎诊断中的地位。

另外，CMR的晚期钆增强（LGE）技术对心肌炎全因死亡和心原性死亡的预测准确性高于心肌肌钙蛋白、C反应蛋白等指标，建议在急性心肌炎恢复期后一年复查CMR。

5.共识还提出了一种新的心肌炎分类系统，该分类系统与心力衰竭分期相平行。

新的心肌炎分类系统包括A期（无症状或疾病，但暴露于心肌炎危险因素）、B期（无症状，但有罹患心肌炎的证据）、C期（症状性心肌炎）和D期（伴有血液动力学或心电不稳定的症状性心肌炎）。

图1 心肌炎的分期

表1 A期心肌炎危险因素

6.经心内膜活检证实的心肌炎患者转归各不相同，约50%的患者在2~4周恢复，25%发展为持续的心功能不全，12%~25%进展为终末期心力衰竭或死亡。

不良预后的预测因素包括双室功能障碍、D期表现、CMR LGE和特定病因（如巨细胞性心肌炎）。对于风险增加的患者，建议转移到高级心力衰竭中心。

7.心肌炎的药物治疗基于临床表现和病因。非甾体类抗炎药和秋水仙碱可用于心包型胸痛，但应避免在有心力衰竭症状患者中使用；免疫抑制剂通常用于嗜酸性粒细胞、巨细胞、心脏肉瘤和免疫检查点抑制剂相关的心肌炎。

8.对于C期或D期心肌炎患者，建议3~6个月内避免剧烈的体力活动。应用CMR或超声心动图、24小时心电图进行随访，并在恢复剧烈运动之前行运动负荷测试。

9.许多心肌炎患者有遗传易感性。如果可能的话，建议对所有患者进行遗传咨询和检测。

10.影像学检查随访对于评估心肌炎痊愈或进展非常重要，C期或D期心肌炎患者应在2~4周复查超声心动图，并复诊。

11.6个月时，低危患者（左心室射血分数正常，CMR无LGE，无心电或血液动力学不稳定）应进行重复超声心动图检查，高危患者应进行CMR检查。生物标志物也可用于评估亚临床恶化。

来源：

[1]Mark H. Drazner, Biykem Bozkurt, Leslie T. Cooper, Niti R. Aggarwal, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Strategies and Criteria for the Diagnosis and Management of Myocarditis: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. JACC. Dec 10, 2024.

[2]国家心血管病中心心肌病专科联盟, 中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会. 中国成人心肌炎临床诊断与治疗指南2024[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(6): 521-536. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.01.005