如何有效预防与治疗卵巢过度刺激综合征？一文讲清！

促排卵治疗是辅助生殖技术（ART）中的重要环节，它能够有效提高临床妊娠率。然而，促排卵治疗同时也增加了卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生风险。那么，如何有效预防和治疗OHSS呢？

一、卵巢过度刺激综合征的概述

1、OHSS的定义

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulationsyndrome，OHSS）是辅助生殖技术主要并发症之一，是一种人体对促排卵药物产生的过度反应，以双侧卵巢多个卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常、体液和蛋白外渗进入人体第三间隙为特征而引起的一系列临床症状的并发症。随着近年辅助生殖技术的发展，OHSS病例逐年增多。据文献报道，体外受精（IVF）诱导排卵周期轻度OHSS发生率约20%～33%，中度OHSS发生率约2%～6%，重度OHSS发生率约0.1%～0.2%。

OHSS临床表现是一种复杂而广泛的病理生理变化，从轻型到重型病变表现不一，常见症候群包括腹胀，卵巢增大、腹水、血液浓缩及高凝状态、电解质紊乱等。

2、OHSS的高危因素及预测指标

多年来人们一直寻求某些与OHSS发病的有关因素，一般认为以下几点为OHSS的高危因素：①AMH＞3.36，年龄＞33岁，双卵巢窦卵泡数＞24个；②促排时成熟卵泡数量＞17～19个；③促排时E2水平＞3500～5000pg/ml；④获得的卵母细胞数量＞15～18个；⑤使用HCG促排卵或维持妊娠黄体；⑥早孕期的内源性HCG分泌；⑦既往有OHSS病史者。

3、OHSS并发症

①血栓风险：上下肢深静脉血栓形成，活动减少，血液浓缩，高凝状态。

②肝功能异常：25%～40%OHSS患者有肝功能异常，并可持续2个月以上。

③呼吸道症状：92%的OHSS会出现呼吸困难和呼吸急促。

④卵巢扭转及卵巢破裂风险增加。

二、卵巢过度刺激综合征的预防

对于OHSS预防重于治疗，早期识别、早期用药、早期干预非常重要。OHSS根据发生时间分为早发型及晚发型。

1、早发型OHSS的预防

早发型OHSS与促排卵相关，OHSS最早出现的临床表现是腹胀，可在HCG注射24h后发生，多发生在HCG注射后9d内。早发型OHSS的预防措施如下：

个性化的促排卵方案：①降低Gn使用剂量：卵巢高反应患者，起始Gn剂量不超过150 IU；②采用拮抗剂方案：重度OHSS的发生率可降低约50%；③微刺激方案：CC或LE联合Gn，卵巢高反应者的促排卵方案选择。

Coasting：最佳时机是当主导卵泡直径＞16 mm，继续应用GnRH-a或GnRH-A，而停用或减量Gn，直至E2水平降至≤3000 ng/L，给予HCG扳机。Coasting方法用于GnRH-A方案可更快地降低E2水平，最多不超过四天，不影响卵母细胞质量、受精率及有效胚胎数。

减少hCG的“扳机”剂量：研究显示，使用3300 IU的hCG扳机可有效促使卵母细胞成熟，但低至2000 IU则无效。另有文献提示，即使降低hCG“扳机”剂量，亦无法降低高危患者OHSS发生率。

GnRH类似物的使用：①黄体期使用GnRH-a：OHSS高风险患者给予HCG 5000 IU扳机后，使用GnRH-a一周，全胚冷冻。②黄体期使用GnRH-A：取卵后第3日给予GnRH-A，全胚冷冻。

GnRH-a代替HCG诱导卵泡成熟和触发排卵：应用GnRH-A方案，利用GnRH-a代替HCG扳机显著降低早发型OHSS风险。与HCG扳机相比，GnRH-a扳机方案的新鲜周期妊娠结局较差，但不影响全胚冷冻。

取消促排卵周期：避免HCG扳机及内源性HCG升高是预防OHSS较为有效的办法，但取消周期会增加患者的经济及心理负担，不推荐常规使用。

卵母细胞体外成熟技术（IVM）：与常规IVF相比，IVM技术存在一定难度，活产率较低，目前国内尚未广泛应用于临床。

药物：①多巴胺受体激动剂（DA），卡麦角林0.5mg/d口服X8d或溴隐亭2.5mg 肛塞X16d。②DA联合应用GnRH-A：取卵后联合应用DA 7d+GnRH-A 2d，同时全胚冷冻。③胰岛素增敏剂：PCOS二甲双胍可有效预防 OHSS。④取卵时的静脉用药：白蛋白有增加血液渗透性及转移液体的作用，用于预防OHSS的发生，羟乙基淀粉（HES）是胶体血浆扩容剂，或可替代白蛋白。⑤阿司匹林：小剂量的阿司匹林，可显著降低重度OHSS的发生。

2、晚发型OHSS的预防

晚发型OHSS与早期妊娠内源性HCG升高及应用外源性HCG黄体支持有关，多发生在HCG注射9d后，临床症状更严重。

晚发型OHSS的预防措施如下：全部卵子或选择性胚胎冷冻是预防晚发型OHSS的常规方法。黄体支持方案的选择：与黄体酮相比，HCG黄体支持，增加了发生OHSS的风险，有OHSS风险的患者应避免使用HCG进行黄体支持。

三、卵巢过度刺激综合征的治疗

一旦确诊OHSS，详细分级是必要的，因OHSS的严重程度决定临床治疗方案。OHSS分度如下：

1、轻度OHSS治疗

①每日液体入量约2~3 L。预防血液浓缩，进食易消化的食物。

②注意休息，但避免绝对卧床，避免剧烈活动或性生活，预防黄体破裂或卵巢扭转。

③建议患者记录体重和尿量。避免使用HCG作为黄体支持。

2、中度OHSS治疗

①动态监测以下实验室指标：凝血，血常规，肝肾功能，电解质，超声检查腹腔及胸腔积液。

②指导患者自我检测，监测腹围、尿量及体重，部分患者可住院观察。

③严密观察病情进展，并嘱患者定期就诊，评估患者是否需要住院治疗。

3、重度OHSS住院治疗

住院治疗的指征：门诊无法处理的严重症状：严重腹痛或腹膜炎，严重恶心呕吐，无法进食、少尿、肺功能损害、低血压、头晕、严重电解质紊乱、严重血液浓缩以及社会因素（如患者无法及时去医院就诊）。对于住院患者，应严密监测出入量（尿液需维持30 mL/h）、关注体重改变和病情变化，及时跟踪实验室检查结果，进行系统治疗。

建议向患者及其家属解释疾病及患者病情：①OHSS为自限性疾病；②如发生妊娠，病程将延长；有可能仅需住院数天，也有可能需住院长达4周；③若不发生严重并发症，OHSS不影响妊娠；④如果发生严重OHSS及并发症，必要时需终止妊娠以挽救患者生命。

总之，OHSS是一种复杂的医源性疾病，严重时可危及患者生命。接受ART促排卵治疗的患者可能有发生OHSS的风险，临床医生应认真评估患者的高危因素，制定个性化促排卵方案，最大限度地预防OHSS 发生。一旦OHSS发生，应详细评估患者病情，给予适当治疗并防止严重并发症的发生。