背根神经节脉冲射频治疗后，还需要经椎间孔注射激素吗？

慢性脊柱疼痛是全球成年人功能障碍的主要原因之一，对患者生活质量产生一定的负面影响，同时也给医疗保健系统带来沉重的经济负担。

腰椎间盘突出症等退行性脊柱疾病（如狭窄、关节炎、腰椎滑脱、脊柱侧弯和椎体压缩性骨折）是引起腰痛和腰骶部神经根性疼痛的常见原因。

『椎间孔硬膜外注射类固醇 (TFESI) 』是治疗这些慢性疼痛的常用微创介入治疗，尽管许多研究表明TFESI能显著减轻疼痛，但其疗效通常和发病时间有关，并且TFESI对神经根性疼痛的缓解往往是短期的。

『脉冲射频（Pulsed Radiofrequency, PRF）』是一种经皮的微创神经调节技术，可实现中至长期的疼痛缓解，特别是在神经病理性疼痛的治疗中凸显优势。

『背根神经节（DRG）』是脉冲射频治疗的常见靶点，可有效改善腰椎神经根性疼痛。PRF通过间歇性给予高频、短时间的脉冲电流，在42°C左右的温度下调节神经功能，而不造成神经结构性损伤。

PRF引起疼痛缓解的机制有：C纤维长期抑制；小胶质细胞神经功能下调、内源性阿片类信使 RNA 水平升高 、去甲肾上腺素能和血清素能下行疼痛抑制通路增强以及膜、线粒体、微丝和微管的微观损伤。

近期研究强调了PRF的抗炎作用，这是由于促炎细胞因子减少，以及 DRG水平的巢蛋白和基质金属蛋白酶-2 表达增加。

TFESI 通常在DRG-PRF后立即使用，以增强PRF的抗炎作用。然而是否具有协同机制尚未得到证实，也没有明确的结果支持这一策略。

然而在临床实践中激素使用可能会导致一些不良反应，尤其是慢性疼痛的治疗中会频繁使用，因此少用激素或者不用激素是个值得讨论的问题。那么脊柱慢性疼痛中背根神经节射频治疗后到底有必要使用激素吗？有研究团队设计了回顾性研究探索了这一问题。

• 研究人群：纳入从 2019 年 1 月至 2021 年 12 月接受 DRG PRF治疗的连续腰痛和根性痛患者的数据，输入到专门为本研究创建的回顾性数据库中。

• 纳入标准：患有慢性腰痛、根性痛、对药物和物理治疗无反应以及对之前的硬膜外或椎间孔类固醇注射只有短期效果的患者。

• 排除标准: 怀孕，患有局部感染、出血性风险、脊柱病变（例如肿瘤）、椎骨骨折、不稳定、椎管狭窄、运动麻痹临床症状、未控制的糖尿病、心力衰竭或合并精神疾病的患者。

• 数据收集：审查电子病历以收集人口和临床数据资料。收集了术前和术中变量，例如年龄、性别、身体质量指数 (BMI)、疼痛持续时间、DRG-PRF 水平、单或双水平（L4L5 + L5S1）DRG-PRF、疼痛强度（疼痛数字量表 [NRS]）和奥斯沃斯特里残疾指数 (ODI)。

在 DRG-PRF后 1 个月和 3 个月收集 NRS 和 ODI 评分以评估手术结果。所有纳入的患者均接受过 1% 利多卡因椎间孔注射以确认是根性受累。最后一次椎间孔注射在 DRG-PRF 前至少 1 个月进行。

在 DRG-PRF 之后，DRG-PRF+TFESI 组立即在 DRG 水平注射 1 毫升 1% 利多卡因与 40 毫克曲安奈德混合液。

研究结果显示DRG-PRF后立即使用TFESI（DRG-PRF+TFESI 组）未带来任何显著的临床益处。无论是否使用 TFESI，在 DRG-PRF 后1个月和3个月的随访中均未发现疼痛强度（NRS 量表）和功能障碍指数（ODI 量表）的差异。两组的疼痛缓解和 ODI 改善均保持了3个月左右的时间。

DRG-PRF用于治疗难治性根性疼痛效果良好，神经调节和抗炎作用是DRG-PRF起效的关键要素。TFESI用于治疗根性疼痛短期效果良好，类固醇可以通过抑制促炎细胞因子的合成和释放来减少炎症级联反应。

理论上在PRF治疗中联合类固醇有可能通过减少炎症反应来增强治疗的有效性和持续时间。类固醇以其抗炎特性而闻名，这可能会补充 PRF 抗炎的作用机制。

然而糖皮质激素使用需要考虑潜在的局部（硬膜外脂肪增多症和脊髓梗塞）和全身（血糖水平升高、月经变化、肾上腺抑制、库欣综合征、骨质疏松症和类固醇肌病）负面影响，此外类固醇局部注射可能会通过改变 DRG 水平的生理反应或潜在地影响愈合过程来减弱 PRF治疗预期效果。

在此项研究中，仅收集了 1 个月和 3 个月的随访数据，没有早期随访（例如 1 周和 2 周）的数据。此外由于研究为回顾性队列研究，无法记录这些数据。因此不能排除注射类固醇后可能产生的短期益处。

研究表明在患有根性疼痛的患者中，DRG-PRF后使用类固醇激素没有明显优势，这一结论或许给临床带来一些思考和改变，在临床实践中可以少用或者不用激素制剂，但未来需要进行更多的前瞻性研究来证实这一结论。

参考文献：

Miller A, Candido KD, Knezevic NN, et al. A randomized, placebo-controlled trial of long-acting dexamethasone viscous gel delivered by transforaminal injection for lumbosacral radicular pain. Pain. 2024 Jun 14.