多发性硬化症继发的神经性疼痛

『多发性硬化症(MS)』源于神经系统的多种损伤，包括脱髓鞘、轴突减少等，MS相关的神经性疼痛是一个复杂且具有挑战性的临床问题,严重影响患者的生活质量，需要综合评估工具和神经生理学测试才能准确诊断。

本文旨在总结MS的病理生理机制以及更有效的治疗方法，以改善MS患者的生活质量。

MS神经痛的发生机制

Lhermitte 现象：归因于脊髓背柱初级传入神经脱髓鞘病变引起的高频放电，通常由颈部屈曲触发。

疼痛性强直性痉挛 (PTS)：由皮质脊髓通路中的高频放电引起，导致肌肉收缩和缺血性疼痛，可能由触摸、运动、过度换气或情绪触发。

痉挛性疼痛：由皮质脊髓束损伤导致的脱抑制引起，增强强直性肌肉拉伸反射，导致过度肌肉活动和机械性肌肉疼痛。

斑块位置：MS的斑块是由于中枢神经系统内白质区域的髓鞘脱失而形成，三叉神经痛可能与脑桥斑块有关，Lhermitte 现象与颈背柱斑块有关，偏头痛与中脑或中央导水管周围灰质斑块有关。

钠通道失调：脱髓鞘会暴露轴突并导致钠通道兴奋性上调，钠通道活性增强会导致神经元兴奋过度和动作电位异常放电。

免疫活动与谷氨酸稳态失调：自身免疫活动导致髓鞘损伤和小胶质细胞过度活跃，谷氨酸稳态失调加剧神经性疼痛。

MS神经痛临床特征和分类

多种神经症状：MS以感觉丧失、视觉障碍、肌肉无力、平衡受损、异感痛和三叉神经痛（TN）等神经症状为特征。

疼痛性质：MS神经痛可以是无刺激性的（持续性或阵发性）或诱发性的（痛觉过敏和痛觉异常）。

影响因素：MS中的异感性疼痛可以受到温度变化、触摸、活动和压力的影响，通常在疲劳或夜间时加重。

持续性中枢神经痛：MS病变会诱发中枢兴奋性过高并破坏脊髓丘脑通路，导致持续性中枢肢体疼痛。通常表现为烧灼和/或搏动性的持续性疼痛，被患者描述为感觉异常性肢体疼痛。由于疼痛通常表现在双侧下肢，因此致病病变可能位于脊髓。

间歇性中枢神经痛：脱髓鞘可导致受损神经元产生异位冲动，包括三叉神经痛和Lhermitte征等间歇性疼痛症状。

肌肉骨骼疼痛：运动神经元的损伤可导致阵发性强直性痉挛（PTS）特有的不自主、间歇性、疼痛性肌肉收缩。此外，MS导致的患者身体虚弱、肌肉痉挛和活动能力下降，以及治疗带来的副作用（如干扰素-β引起的肌痛和类固醇导致的骨质疏松症），都可能使患者出现继发性肌肉骨骼疼痛，尤其在下背部常见。

混合性神经性和非神经性疼痛：比如头痛（包括偏头痛）是MS患者常见的混合性疼痛类型，涉及神经性、炎症和肌肉骨骼机制的复杂混合表现。

MS神经痛的诊断

病史：患者需有明确的多发性硬化症病史，符合多发性硬化症的诊断标准，如McDonald标准等。

疼痛分布：疼痛应位于大脑或脊髓多发性硬化症病变支配的身体部位内，疼痛可以是持续性的或间歇性的，且分布与神经解剖学上的合理分布一致。

感觉变化：患者需有与疼痛相关的感觉变化，表现为至少一种阳性感觉体征（如动态机械或冷异常性疼痛）或一种阴性感觉体征（如对冷或热的阈值升高，或对触觉、针刺或热刺激的感觉下降）。

影像学：磁共振成像（MRI）是诊断多发性硬化症的重要辅助手段，对于确认病变部位、评估脱髓鞘病变及其与疼痛症状的相关性至关重要。弥散张量成像等先进技术可进一步揭示皮质参与和疼痛处理区域的结构和功能变化。

评估方法包括临床症状评估（如痛性感觉减退、Lhermitte征、阵发性强直性痉挛（PTS））、感觉阈值测试、神经电生理检查、皮肤活检、显微神经造影、自主神经系统功能评估、反射评估等。

MS神经痛的治疗策略

1. 药物治疗

• 改善病情治疗（DMTs）：这类药物包括奥瑞珠单抗、奥法木单抗、那他珠单抗、阿仑单抗等，旨在减缓疾病进展，减少复发次数和减轻症状，但并非治愈方法。

• 免疫抑制剂：免疫抑制剂的使用需谨慎，特别是在孕妇群体中，它们通过抑制免疫系统活动来减少炎症和神经损伤。

• 大麻素：有望缓解MS症状，特别是痉挛症状，但在治疗中枢神经性疼痛（CNP）方面的证据尚不明确。

• 传统止痛药：缓解效果有限，常作为辅助治疗使用。

• 抗抑郁药：三环类抗抑郁药和血清素-去甲肾上腺素摄取再抑制剂（如度洛西汀）在神经性疼痛管理中起到重要作用，但需注意副作用。

• 抗惊厥药：如加巴喷丁和卡马西平，常用于神经性疼痛管理，但有效性和耐受性可能有限。

2. 非药物干预

• 神经刺激疗法：包括经皮电神经刺激、经颅磁刺激等，旨在通过电刺激调节神经功能。

• 运动：适当的体育锻炼有助于增强肌肉力量、提高灵活性和改善整体健康状况。

• 心理疗法：认知行为疗法等心理治疗有助于减轻焦虑、抑郁等不良情绪，提高生活质量。

• 针灸：穴位针刺有望成为MS患者三叉神经痛的辅助疗法，可缓解疼痛且无副作用。

• 物理疗法：如电疗和冷冻疗法，可用于缓解肌肉骨骼疼痛。

3. 新兴疗法

• 干细胞移植：造血干细胞移植等疗法正在研究中，旨在减少难治性复发性MS的自身反应性淋巴细胞。

• 免疫调节药物：如布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（马赛替尼、托布替尼和依沃布替尼），靶向B细胞成熟以调节免疫反应。

• 髓鞘再生和修复：使用奥匹昔单抗、富马酸氯马斯汀和醋酸巴曲昔芬等药物来恢复中枢神经系统功能。

• 微生物影响：探索通过调节肠道菌群来改善病情的可能性。

• 神经调节技术：探索通过神经刺激或调节技术来控制MS症状的新方法。

4. 多学科合作与个体化治疗

• 多学科团队（包括神经科医生、康复医师、心理学家等）共同制定个体化治疗计划。

• 设定切合实际的治疗目标：根据患者的具体情况和需求设定可行的治疗目标，如减轻疼痛、改善生活质量等。

5. 生活质量与社会支持

• 生活质量管理：关注患者的身体、情感、社交和经济需求，提供全面的支持和服务。

• 心理社会干预：针对MS患者的焦虑、抑郁等情绪问题提供心理社会干预和支持。

• 数字应用与远程通信：利用数字应用和远程通信技术提高患者的自我管理能力，增强与医疗保健专业人员的沟通。

『多发性硬化症神经痛』的治疗和管理策略是一个复杂且多方面的过程，需要综合运用药物治疗、非药物干预、新兴疗法以及多学科合作与个性化治疗等方法。同时关注患者的生活质量和社会支持也是治疗和管理过程中不可或缺的一部分。

随着研究的不断深入和新疗法的不断涌现，相信未来会有更多更有效的治疗方法出现，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

参考文献：

McBenedict B, Goh K, Yau R, et al. (June 03, 2024) Neuropathic Pain Secondary to Multiple Sclerosis: A Narrative Review. Cureus 16(6): e61587.