胃黏膜：肠化→萎缩性胃炎→低级别上皮内瘤变，看这篇就够了！

今天，由白城中心医院病理科秦喜艳老师从两方面来为大家详解胃黏膜：肠化→萎缩性胃炎→低级别上皮内瘤变的病理知识：

①胃黏膜剥脱（ESD标本）的取材规范；

②镜下如何去辨别：肠化→慢性萎缩性胃炎→低级别上皮内瘤变，这一连续的肠道疾病的病理变化。

 一、胃黏膜剥脱（ESD标本）的取材规范

这个标本取材虽然没有多复杂，但是想要取好，也是要花费一些时间和心思的。

①核对信息：患者送的标本基本信息，包括：姓名、年龄、送检科室等，如果有不符合内容，一定不要进行取材，与相关送检医生联系，并说明情况。

②测量：基本信息核对完毕后，从标本袋中取出标本，首先测量：包括剥脱组织大小以及肿物的大小，且要描述与肿物最近的距离，以及观察肿物是否有无隆起、凹陷、糜烂、溃疡等改变。

③涂墨：剥脱组织基底及侧缘应全部涂墨，原因是：整个剥脱组织四周都是切缘。

④取材：黏膜剥脱的扁平病变有2种方式：

A：首先确定距标本切缘最近的病灶边缘，以此处边缘的切线为基准，垂直于切线方向进行切割，从距病灶最近的切缘的旁侧1mm开始下刀，按2~3mm的距离下刀平行地切割组织，将所有组织取材检查。

如下图：

将取材后的组织依次编号，进行脱水，包埋时应注意180°翻转标本的黏膜面，然后制片进行HE染色。

B：若病变离四周切缘都有一定距离时，不需要寻找切线，直接间隔2-3mm按序全部取材。

如下图：

 二、经典案例分析

患者，男，47岁。送检：胃窦黏膜剥脱组织一块。肉眼观：不规则剥脱组织一块，可见一隆起物，表面凹凸不平。

下面展示一下镜下图片及病例分析思路：

图片解析：（上图）从技术姐姐送来的切片可以大概看出2点情况：

①肿物周围的切缘还是很净的；

②肿物为一黏膜隆起肿物。

图片解析：（上图）在中倍镜下，可以观察到：胃黏膜上皮内瘤变，至于是低级别还是高级别，要全部看完才能明确诊断。其次（虚线）处的特意标记：这是正常黏膜肌层厚度，让大家提前感受下，记住它的正常结构。

图片解析：（上图）在中倍镜下，可以看出黏膜层：部分腺体扩张，呈低级别上皮内瘤变。并且在局部腺体萎缩。虚线处：正常黏膜肌层为薄薄的一层。

图片解析：（上图）在高倍镜下观察胃黏膜层：可见胃小凹延长增生及腺体扩张。腺体由增大的柱状细胞构成，部分腺体可见黏液。细胞质蓝染，细胞核瘦长、呈雪茄样，假复层排列，有极向，位于基底部。故支持本病例考虑为低级别上皮内瘤变。

图片解析：（上图1-图5）在中倍镜下。

图1：可见黏膜层腺体萎缩性改变（虚线处），胃小凹延长增生。

图2：在中-高倍镜下：可见胃黏膜肌层增厚，是提示慢性萎缩性胃炎信号；

图3：在高倍镜下，可见腺体肠化。很清晰、很典型。

图4-图5：在中倍镜下：可见黏膜层下一淋巴组织增生，腺体萎缩部分肠化，间质可见淋巴细胞为主的炎细胞浸润。处于活动期时可有不等量的中性粒细胞浸润。故支持本病例考虑为慢性萎缩性胃炎的诊断。

综上所述：

本病例考虑为：

①胃黏膜低级别上皮内瘤变，周围胃黏膜出血、糜烂；

②部分慢性萎缩性胃炎伴轻-中度肠化。

（特殊强调：在平时工作中，切缘无论有无病变，都是报告的！本例我只是科普了疾病，切勿模仿。）

 学习要点-1：胃黏膜上皮内瘤变

低级别上皮内瘤变：镜下主要特点：

①黏膜组织结构的轻度异常，胃小凹延长增生。

②腺体由增大的柱状细胞构成，无或极少有黏液分泌。

③细胞质蓝染，细胞核瘦长、呈雪茄样假复层排列，有极向，位于基底部。

 学习要点-2：慢性萎缩性胃炎

一：定义：

是以胃黏膜内固有腺体萎缩减少为主要病变的一种慢性炎胃炎。多见于中老年人，好发于幽门和胃小弯。

二：慢性萎缩性胃炎分为3种常见的类型：

①A型萎缩性胃炎：

较少见。病变主要位于胃体部，多弥漫性分布。血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体阳性，血清胃泌素明显升高，胃酸和内因子分泌明显减小或缺少，维生素B12吸收障碍，常伴有恶性贫血，故又称为自身免疫性萎缩性胃炎。

②B型萎缩性胃炎：

较多见。病变主要位于胃窦部，呈多灶性分布，与幽门螺杆菌感染密切相关，血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体阴性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或轻中度减低，无恶性贫血。

③C型萎缩性胃炎：

较多见。与胆汁反流和化学物质(乙醇、阿司匹林等非固醇类抗炎药)损伤有关。

三：慢性萎缩性胃炎的诊断要点：

①肉眼观：

早期黏膜红白相间或以白色为主，皱襞变细或平坦。严重者有散在白色斑块或呈颗粒状，黏膜变薄，黏膜下血管清可见，易出血，可伴有糜烂。

②镜下特点：

• 黏膜固有腺体不同程度萎缩、消失，表现为腺体变小，囊性扩张、减少甚至消失。

• 淋巴细胞、浆细胞弥漫浸润固有膜，可伴有淋巴滤泡形成，处于活动期时可有不等量的中性粒细胞浸润。

• 出现不同程度的肠上皮化生或假幽门腺化生，肠上皮化生多见于胃窦部，固有腺体被肠腺上皮取代，出现吸收上皮、杯状细胞和潘氏细胞。假幽门腺化生多见于胃体和胃底，固有膜内腺体被幽门腺样的黏液分泌细胞取代。

• 黏膜肌增厚，平滑肌纤维组织增生伸人到固有膜浅层内。

好啦，这期就科普到这里啦，欢迎各位病理同仁留言指正，共同学习进步！

参考文献：

刘彤华.《刘彤华诊断病理学》，2018年第4版，人民卫生出版社；

陈杰、步宏.《临床病理学》第2版，人民卫生出版社；

《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见》。