重新审视肥胖女性被排除于生育治疗之外的现象！

肥胖及其并发症（如代谢综合征）会干扰正常排卵、降低卵子质量并破坏子宫环境，从而影响女性的生育能力。因此，肥胖女性自然受孕所需时间更长，即使排卵正常，其流产风险也更高。在接受体外受精治疗的女性中，肥胖女性活产的相对风险比正常体重女性低15%。肥胖女性一旦怀孕，将面临一系列妊娠并发症风险增加的问题，包括妊娠糖尿病、高血压疾病、早产和剖宫产。因此，可以合理推断，超重或肥胖女性减重有助于提高受孕率并减少妊娠并发症。

在本期《生育与不育》中，Caldwell等人报告了一项针对随机对照试验的荟萃分析，该分析研究了减重对超重和肥胖女性妊娠结局的影响。他们调查了生活方式干预和口服药物对临床妊娠、活产和流产率的有效性。对于接受减重干预的备孕女性（无论是有生育能力的还是不孕的）而言，其受孕率更高（42.1% vs 36.8%，RR：1.24，95%CI：1.07–1.44，涉及16项研究），活产率也更高（34.8% vs 32.0%，RR：1.19，95%CI：0.97–1.45，涉及13项研究），但流产几率也相应增加（16.0% vs 12.4%，RR：1.17，95%CI：0.79–1.74，涉及11项研究）。更重要的是，在不孕治疗初期的女性中，被随机分配至减重干预组的女性临床妊娠率更高（39.1% vs 34.3%；RR：1.28，95%CI：1.03–1.60；涉及10项研究），同时流产风险也更高（24.2% vs 15.8%；RR：1.45，95%CI：1.07–1.96；涉及8项研究），但活产率的差异在统计学上并不显著（30.1% vs 28.7%；RR：1.27，95%CI：0.92–1.75；涉及9项研究）。

因此，尽管生活方式干预对提高临床妊娠率的效果似乎很明显（绝对增加4.8%，需治疗人数为21），但生活方式干预后流产率升高，降低了其对活产率的影响有效程度（绝对增加1.4%，需治疗人数为71）。值得注意的是，在计算流产的相对风险时，Caldwell等人采用的是妊娠次数作为分母。若以随机分组的女性人数作为分母（1,225 vs 1,305），则减重组的流产率为7.5%，对照组为4.7%（RR：1.51，95%CI：1.10–2.08）。

综上所述，该综述指出，无论是通过饮食、运动、药物治疗还是其组合进行的减重干预，虽然能够提高受孕几率，但同时也伴随着流产风险的增加，这在一定程度上削弱了其对活产率的积极影响。

此外，孕前大幅度且快速的减重可能会产生不良影响。瑞典一项大规模前瞻性队列研究显示，尽管通过减重手术，患者减去了自身体重的25%～35%，但与未接受手术的女性相比，小于胎龄儿（OR：2.20；95%CI：1.64–2.95）、孕周缩短（平均缩短4.5天；95%CI：2.9–6.0）的风险增加。此外，胰高血糖素样肽-1受体激动剂，这一类新型减重药物可减去体重的25%，这引发热议，甚至有不少人未遵医嘱擅自使用。然而，值得注意的是，关于这类药物在备孕女性中使用的安全性数据几乎为零。

尽管Caldwell等人为该领域提供了有益的见解，但仍存在一些问题。他们未能评估减重干预对女性排卵状态的影响。据说，患有多囊卵巢综合征的女性从减重中获益最大。其次，由于10项试验中有4项试验的对照组立即接受了不孕症治疗，而干预治疗过程中推迟了生育治疗，因此尚不清楚这些差异是由生活方式干预还是由生育治疗的不同所导致的。例如，Mutsaerts等人在2016年发现，对照组的活产率较高，这可能是因为对照组在减重后立即接受了生育治疗，如促排卵、宫腔内人工授精或体外受精IVF，尽管减重将这些治疗推迟了26周。第三，目前尚不清楚哪种生活方式干预措施对治疗效果起到了关键作用，包括饮食、体育活动以及药物治疗等多个方面，药物治疗则又包括了获批用于减肥的脂肪酶抑制剂奥利司他、二甲双胍，以及治疗糖尿病的胰高血糖素样肽-1类似物利拉鲁肽。

虽然上述问题的答案尚待揭晓，但这项荟萃分析明确显示了生活方式干预对改善不育夫妇生育潜能的有效性。因此，应与患者充分讨论超重和肥胖对母亲和婴儿的影响。临床医生应为患者减重提供有力的支持和指导。通过提供支持，医护人员可以在改善肥胖患者生殖结局方面发挥关键作用。

尽管应该鼓励并帮助患者减重，但部分患者可能无法实现减重目标。例如，在Mutsaerts等人的研究中，接受生活方式干预过程中，有五分之一的患者中断了治疗，并且只有40%的患者达到了减重≥5%的目标。

对于未能达成减重目标的超重或肥胖女性，我们在拒绝为其提供生育治疗时应格外谨慎。首要原因是关乎孕妇安全。尽管肥胖增加了孕前并发症的风险，但这些风险是可接受的。例如，与体重正常的女性相比，超重女性患先兆子痫的风险几乎翻倍。然而，患有糖尿病或曾有先兆子痫病史的女性患高血压疾病的风险也会翻倍，但她们并未因此被排除在生育治疗之外。第二个常被提出的理由是，肥胖女性的孩子面临的风险，例如，可能会出现巨大儿、肩难产，或长期健康问题的风险也会增加。虽然这些说法可能属实，但从绝对数值来看，这些风险并未高到足以成为拒绝怀孕或生育治疗的理由。第三，由于肥胖女性的妊娠成功率较低，她们被排除在公共资助的体外受精治疗之外；但是，女性年龄才是决定生育治疗成功与否的最重要因素。如果允许一位40岁且体重指数正常的女性接受生育治疗（尽管其成功率可能较低），那么对于一位30岁但体重指数为35的女性，仅仅因为其成功率低就拒绝提供生育治疗，这显然是不合逻辑的。

目前全球有近40%的成年人超重，且预计到2035年这一比例将上升至50%，尽管如此，拒绝超重或肥胖女性接受不孕治疗的现象仍普遍存在。在美国，每三个成年人中就有一个超重。一项针对美国347家体外受精诊所的调查显示，其中三分之一的诊所将体重或体重指数作为判断是否符合体外受精治疗条件的依据。在医学会专家的意见以及为体外受精治疗提供公共资金的国家政策中，也观察到了类似的限制体重指数的立场。据我们所知，美国生殖医学学会是唯一明确反对肥胖限制的医学学会（见表1）。

（表1）

综上所述，对于寻求妊娠的超重或肥胖女性，我们应告知她们生育治疗可能带来的母体和新生儿风险，并在她们努力减重的过程中给予坚定的支持。我们支持Legro等人的观点，呼吁在拒绝向那些尽管努力减重但仍未达成目标的超重或肥胖女性提供生育治疗时，应深思熟虑、重新评估。

参考文献：

Rethinking the exclusion of obese women from infertility care Feng, Qian et al.Fertility and Sterility, Volume 122, Issue 2, 269 - 271