HCG日血清孕酮值对拮抗剂方案鲜胚移植结局的影响！

【摘要】

目的  分析HCG日血清孕酮（P）水平对接受拮抗剂方案促排卵的患者鲜胚移植周期结局的影响。 

方法  收集2020年6月到2023年10月在武汉大学人民医院生殖医学中心接受拮抗剂方案促排卵并行鲜胚移植的患者资料，共658个周期。根据HCG日P水平将患者分为4组：A组（P<2.23 nmol/L，n=235）、B组（2.23 nmol/L≤P<3.18 nmol/L，n=246）、C组（3.18 nmol/L≤P<4.13 nmol/L，n=151）及D组（4.13 nmol/L≤P≤6.36 nmol/L，n=26），分析比较4组患者的基本资料、胚胎种植率和临床妊娠率等妊娠结局及相关妊娠并发症。

结果  4组患者的年龄整体上虽然有显著性差异（P<0.05），但组间两两年龄比较及其余基本资料比较均无显著性差异（P>0.05）。A组患者的胚胎种植率（38.5%）及临床妊娠率（52.3%）最高，且显著高于D组（分别为16.0%和23.1%）（P<0.05），其余组间比较无显著性差异（P>0.05）；4组患者间HCG阳性率、早期流产率和异位妊娠率比较也均无显著性差异（P>0.05）。

结论  拮抗剂方案中，HCG日血清P水平与妊娠结局密切相关。对于卵巢储备功能正常的年轻女性，P＜2.23 nmol/L时胚胎种植率和临床妊娠率最优，当P<4.13 nmol/L时均可考虑行鲜胚移植，P≥4.13 nmol/L时则建议全胚冷冻。

控制性促排卵（COS）是IVF/ICSI-ET中的关键步骤，其目的在于使用外源性FSH促进卵巢内多个卵泡生长，以获得合适数量的卵母细胞。需要注意的是，COS过程中多卵泡发育引起的雌激素水平的升高可能诱发LH提前升高，进而导致提前排卵。因此，防止卵泡提前排出十分重要。目前，临床主要使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂和GnRH 拮抗剂抑制垂体LH的释放，进而减少由于LH过早激增而导致的不良周期结局。近年的研究表明，与GnRH激动剂相比，GnRH拮抗剂可以有效抑制内源性LH，减少促性腺激素量，缩短刺激时间，降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率。

根据2022年中国专家共识，鲜胚移植为常规首选胚胎移植策略，拮抗剂方案鲜胚移植周期与冻融胚胎移植周期的临床结局相当，且产科风险更低，可与激动剂方案鲜胚移植周期达到相似活产率、持续妊娠率、临床妊娠率及围产结局，能够节省患者的时间，更具经济优势。因此优化拮抗剂方案中的鲜胚移植策略是目前的研究热点。血清孕酮水平是影响鲜胚移植妊娠结局的重要指标，此前的临床研究普遍认同扳机日孕酮（P）水平的升高不利于胚胎着床，但对于孕酮界值的选择仍存争议。本研究拟探讨拮抗剂方案中扳机日P水平对鲜胚移植妊娠结局的影响，为制定临床移植策略提供有力参考。

资料与方法

一、研究对象

本研究采用回顾性队列研究。收集2020年6月到2023年10月在武汉大学人民医院生殖医学中心接受拮抗剂方案超促排卵并行鲜胚移植的患者资料。

纳入标准：(1)既往IVF/ICSI助孕<3次；(2)抗苗勒管激素(AMH)≥1.1 ng/ml；(3)年龄<40岁。

排除标准：(1)夫妻双方任一方染色体异常者；(2)复发性自然流产患者；(3)反复种植失败者；(4)行补救ICSI周期：本中心IVF常规使用短时受精，若IVF后卵母细胞整体受精情况不佳则可能会再挑选卵母细胞进行一次单精子注射，补救ICSI周期可能因患者受精障碍或操作自身对结局统计指标造成干扰；(5)因孕酮水平≥6.36 nmol/L、子宫内膜息肉、内膜厚度和/或形态不佳、OHSS高风险、无可移植胚胎、患者个人意愿等取消鲜胚移植的周期。

共纳入658个周期。基于本中心的临床工作经验及相关的既往研究证据，根据HCG日 孕酮水平将患者分为4组：A组，P<2.23 nmol/L，共235个周期；B组，2.23 nmol/L≤P<3.18 nmol/L，共246个周期；C组，3.18 nmol/L≤P<4.13 nmol/L，共151个周期；D组，4.13 nmol/L≤P≤6.36 nmol/L，共26个周期。

二、诊疗回顾

1.促排卵方案：在月经第2或第3天启动，根据患者的年龄、体质量指数（BMI）、AMH水平和窦卵泡数（AFC）选择合适的促性腺激素（Gn）启动剂量（100~300 U），刺激3~5 d后行阴道B超及血清雌二醇（E2)、FSH和LH水平检测，采用灵活或固定方案添加GnRH拮抗剂（0.125~0.50 mg/d），直至扳机日。根据卵泡大小（3个主导卵泡直径≥17 mm或2个主导卵泡≥18 mm），并综合考虑目标卵泡数、P和E2水平决定扳机时机。扳机日注射重组人绒促性素（艾泽；默克雪兰诺，意大利）250 μg，34~38 h后经阴道超声取卵，常规IVF或ICSI受精。采卵后第1天开始使用黄体酮软胶囊（安琪坦；法杏，法国）进行黄体支持，取卵后第3天或第5天进行新鲜卵裂期胚胎或囊胚移植。

2.体外受精、胚胎培养及评分：将B超引导下穿刺抽吸出的卵泡液置于显微镜下分拣出卵丘复合物培养3~4 h，根据精液优化处理结果行常规IVF或ICSI受精。受精后16~18 h（第1天）观察原核形成情况，第3天观察胚胎并进行评级：细胞数≥7，卵裂球形态较均匀且碎片率小于25%的胚胎视为优质胚胎。第3天（D3）胚胎细胞数≥4且卵裂球碎片率小于50%的胚胎可行囊胚培养，第5~7天观察囊胚形成情况。

3.妊娠判断：胚胎移植10~12 d后查血β-HCG>10 U/L为HCG阳性；移植后28~35 d B超检查见妊娠囊和原始心管搏动诊断为临床妊娠，并记录孕囊数，≥2个孕囊视为多胎，孕12周前未见胎心或胎心消失者诊断为早期流产。

三、观察指标

主要观察指标为胚胎种植率和临床妊娠率，次要观察指标包括HCG阳性率、早期流产率、异位妊娠率。胚胎种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/总移植周期数×100%，HCG阳性率=HCG阳性周期数/移植总周期数×100%，早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%，异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。

四、统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行数据统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用单样本Kolmogorov -Smirnov检验进行正态性检测，本研究涉及的计量资料均为非正态分布，组间分析采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料用率或百分比（%）表示，组间分析采用卡方检验，当理论频数小于5时，采用Fisher精确检验；采用Bonfferoni校正法进行组间的两两比较。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、各组患者一般资料比较

统计结果显示，4组患者的年龄在组间整体比较时存在显著性差异（P<0.05），但组间两两比较时，各组间均无显著性差异（P>0.05），可能与组别数量较多有关；4组患者间妊娠次数、不孕类型、不孕因素、AMH水平、受精方式比较均无显著性差异（P>0.05）（表1）。

（表1）

二、各组患者促排卵周期数据比较

4组患者的HCG日E2和LH水平、获卵数及胚胎移植数组间整体比较有显著性差异（P<0.05），而Gn总量、Gn总天数、HCG日内膜厚度、2PN受精率、D3优质胚胎率及囊胚形成率在4组间整体比较则无显著性差异（P>0.05）；进一步的两两比较结果显示：HCG日E2水平的比较，A组显著低于其他3组组（P<0.05）；HCG日LH水平，A组显著低于B组（P<0.05）；获卵数的比较中，A组显著低于其他3组（P<0.05）；胚胎移植个数的比较中，C组显著低于D组(P<0.05）（表2）。

（表2）

三、各组患者妊娠结局比较

4组患者的胚胎种植率和临床妊娠率组间整体比较有显著性差异（P<0.05）；进一步的两两比较结果显示，A组的胚胎种植率和临床妊娠率显著高于D组（P<0.05），而其他各组间的胚胎种植率和临床妊娠率比较均无显著性差异（P>0.05）；4组患者间异位妊娠率、HCG阳性率、早期流产率比较均无显著性差异（P>0.05）（表3）。

（表3）

讨 论

目前，GnRH激动剂和GnRH拮抗剂常在辅助生殖技术中被应用于COS。然而，相对于GnRH拮抗剂方案，GnRH激动剂方案使用的促性腺激素总剂量更大，刺激时间更长，扳机日E2水平更高，获卵数更多，诱发OHSS的风险更大。与此同时，GnRH拮抗剂方案与GnRH激动剂方案在临床结局、围产期结局方面相差无几。GnRH拮抗剂方案在临床实践中越来越成为主流方案。然而，在GnRH拮抗剂方案实施的过程中，考虑到对周期结局的影响，拮抗剂的起始剂量、添加时机、刺激持续时间、HCG日E2和P的阈值、是否需要激素预处理仍存在争议。

P水平的升高对鲜胚移植周期结局存在影响已逐渐成为共识。目前关于P水平对周期结局影响的研究有很多，但由于研究人群的异质性和混杂因素，各研究提出的P临界值仍存在争议。

广泛应用于临床的标准为HCG日的P水平应限制在4.77 nmol/L以下。Simon等认为当P水平高于3.50 nmol/L时，高P水平与低妊娠率相关，且P水平与优质胚胎率和胚胎植入率呈显著负相关。Zhang等认为HCG日血清P≥3.18 nmol/L将导致活产率显著降低，当P≥3.18 nmol/L时，可考虑全胚冷冻。Merviel等认为HCG日的血清P阈值为2.86 nmol/L。De Cesare等认为当3.18 nmol/L<P<5.57 nmol/L时，应等到第5天再进行胚胎移植，如果P水平≥5.57 nmol/L，则应冷冻胚胎。

基于本中心的数据，我们对HCG日的P水平进行了进一步的细化，结果显示，对于接受拮抗剂方案促排卵的患者，HCG日P<2.23 nmol/L时，胚胎种植率和临床妊娠率最优；2.23 nmol/L≤P<4.13 nmol/L时胚胎种植率和临床妊娠率没有显著下降，当HCG日P≥4.13 nmol/L时，胚胎种植率和临床妊娠率显著下降。因此，当HCG日P<4.13 nmol/L时均可考虑行鲜胚移植，P≥4.13 nmol/L时则建议全胚冷冻。

那么，如何控制COS过程中的P水平？导致P水平升高的因素有哪些呢？目前的研究对于P升高的原因尚不明确。Lawrenz等研究表明，HCG扳机日P水平和FSH水平之间存在显著相关性，证实了在IVF/ICSI周期中，过高水平的FSH刺激是引发P水平升高的重要原因，提示血清P水平的升高可能与高Gn剂量有关。Simon等研究指出血清P水平的升高可能与成熟卵泡的个数增多有关。除此以外，高E2水平与P升高之间也可能存在联系，可以解释为增殖的颗粒细胞过多会导致P水平升高。

本研究结果显示：4组间Gn总用量及总天数并无显著性差异，而随着HCG日P水平的升高，E2水平也逐渐升高；P<2.23 nmol/L组的获卵数最低，3.18 nmol/L≤P<4.13 nmol/L组的获卵数最高，说明P水平与成熟卵母细胞数有关，并与E2水平呈一定的正相关，同时亦受到其他混杂因素的影响。Gn总用量及总天数在一定范围内可能不影响HCG日P水平，但仍需深入研究确认；另外，Gn启动剂量等对HCG日激素水平的影响亦需进一步探索。

HCG日的P水平升高可通过影响子宫内膜容受性而影响妊娠结局，相关的分子机制包括子宫内膜基因表达谱的显著改变、子宫自然杀伤细胞(uNK)计数的增加、子宫内膜上DNA超甲基化和粘附分子的低表达等。同时，P水平可能与胚胎质量有关，但目前的研究结果尚存争议。

Woo等研究表明，当HCG日P≥5.57 nmol/L时，卵裂期胚胎的优质胚胎率与P水平呈负相关，囊胚的优质胚胎率与P水平之间无显著相关性。而Racca等研究显示，P≤4.77nmol/L和P> 4.77nmol/L两组患者的优质胚胎率无显著性差异（P=0.405)，且进行多因素回归分析得出P水平与卵裂期胚胎的优质胚胎率之间无显著相关性。

本研究结果显示，各组间的胚胎质量（2PN受精率、D3优质胚胎率及囊胚形成率）无显著性差异；4.13 nmol/L≤P≤6.36 nmol/L组患者的胚胎移植数量最多，但胚胎妊娠率与临床种植率最低，说明过高的P水平对子宫内膜容受性的影响不容忽视。

本研究在进一步的两两比较中发现，个别组间的HCG日E2和LH水平、获卵数存在显著性差异(P<0.05)。Meng等研究得出，HCG日E2水平升高(>10 817.4 pmol/L)与新鲜囊胚移植患者的活产率下降相关，但对新鲜卵裂期移植患者的活产率没有类似的影响。这提示我们在临床实践中若检测到E2水平过高，应调整鲜胚移植策略。Zhou等研究得出，在GnRH拮抗剂周期中，HCG日高LH水平与鲜胚移植活产率增加有关，这可能与较高的着床率有关，推测HCG日的高LH水平而不伴有P水平升高可能与良好的子宫内膜容受性有关。Zhao等提出，HCG日P水平与获卵数密切相关，因此为避免P水平过度升高，应采取较温和的卵巢刺激方案，减少卵母细胞产生的数量，减少对妊娠结局的影响。

本研究作为回顾性研究，存在一定的局限性。首先，在临床实践中，当HCG日P≥3.18 nmol/L时更倾向于选择全胚冷冻，导致3.18 nmol/L≤P<4.13 nmol/L组和4.13 nmol/L≤P≤6.36 nmol/L组的样本量相对较少；其次，对于不同的卵巢反应人群，HCG日P升高造成的影响也不同，而本研究主要基于卵巢储备功能正常的人群，后面仍需进一步探究不同卵巢反应人群的P阈值；此外，胚胎移植类型的选择亦可能是一项混杂因素，仍需进一步探讨囊胚移植是否能改善P值升高造成的不利影响。

综上所述，拮抗剂方案中，HCG日血清P水平与妊娠结局密切相关。对于卵巢储备功能正常的年轻女性，P＜2.23 nmol/L时胚胎种植率和临床妊娠率最优，2.23 nmol/L≤P<4.13 nmol/L时妊娠结局不受明显影响，仍可考虑鲜胚移植；4.13 nmol/L≤P≤6.36 nmol/L时，胚胎种植率和临床妊娠率均显著下降，建议尽量行全胚冷冻。由于本研究是单中心回顾性研究，仍需进行多中心的大样本验证以及更进一步的分层研究。

文章来源：岳靓，刘倩.HCG日血清孕酮值对拮抗剂方案鲜胚移植结局的影响[J].生殖医学杂志，2024,33(10):1301-1306.