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美容手术后由脓肿分枝杆菌复合物（MABC）引起的感染越来越普遍，治疗起来也很困难。MABC是快速生长分枝杆菌（RGM）的一员，在美容手术中是一种潜在的感染性病原体。美容手术数量的增加导致了MABC感染报告的增加，如多米尼加共和国、法国和西班牙。美容程序，如注射、激光治疗和皮肤填充剂，可以为细菌进入皮肤创造途径，导致皮肤和软组织感染（SSTI）或播散性感染。此外，受污染的水和消毒不当的医疗材料是医疗机构中MABC感染的常见原因。然而，MABC物种天生对几种常用的抗生素具有耐药性，限制了治疗选择，需要联合使用多种抗菌药物。长期使用多种抗生素也会导致频繁的药物不良反应，使治疗管理更加复杂。指南建议在治疗初期对MABC肺部疾病患者采用基于易感性的多药方案。由于缺乏累积证据，治疗在很大程度上仍受肺部感染治疗方案的指导。

尽管专家认为这种鉴定直接影响治疗方案对大环内酯类药物的敏感性，但在临床实践中，MABC分离株并没有被常规鉴定到物种水平。因此，对于肺外MABC感染的治疗，治疗方案的组成和持续时间主要基于专家意见和临床经验，建议至少进行两周的肠外治疗。确定MABC的最佳抗生素策略仍然是目前尚未完全阐明的研究前沿。

作者介绍了一个中国病例系列，其中三名患者在美容手术后感染了MABC，并在相对较短的时间内成功接受了三联抗生素治疗。在药敏试验的支持下，治疗方案包括两周多的并行治疗，为美容手术中管理MABC感染提供了见解。

案例介绍

患者1

一位42岁的女性，在三个月前接受面部除皱和鼻部手术后，左侧面部出现疼痛性红斑和水肿。此外，她在美容院注射了生理盐水，并报告之前没有任何健康状况。两个月前，她注意到面部温度升高和皮肤结节，但没有出现全身感染的迹象，如发烧、白细胞增多或C反应蛋白升高。疑似皮肤和软组织感染的初步抗生素治疗失败。皮肤科转诊后，从皮下结节排出5ml脓液。菌株在Difco Middlebrook 7H10琼脂（BD公司）上在30-37℃、5%CO₂的受控条件下培养。培养物显示MABC的存在，AFB染色阳性。此外，通过16S rRNA测序鉴定了MABC分离物。根据CLSI的建议，使用肉汤微量稀释法进行药物敏感性试验。她接受了左氧氟沙星、克拉霉素和复方甲氧苄啶的治疗。两周后，出现贫血，导致停用复方甲氧苄啶。入院时，她口服克拉霉素（500 mg，每日两次），静脉注射头孢西丁（4 g，每日三次）和静脉注射阿米卡星（600 mg，每日一次）。由于头孢西丁供应短缺，暂时从头孢西丁改为亚胺培南-西司他丁（0.5克，每日三次）。在D3时从溃疡的右脸颊上切除坏死组织后，她的伤口在D6时明显改善。一周内，培养基结果为阴性。患者于D20出院，接受口服抗生素治疗，包括莫西沙星（400 mg，每日一次）、克拉霉素（500 mg，每日两次）和利奈唑胺（600 mg，每日二次）。

患者2

一位41岁的女性因3个月的SSTI病史（D1）被转诊至作者机构。她是广州另一家美容诊所的员工，三个月前接受了涉及加热盐水雾化的美容程序培训。十五天后，她在左小腿和右上肢出现了皮肤结节。症状轻微，没有全身感染的证据，如发烧、白细胞增多或C反应蛋白水平升高。然后，她的左腿和右上肢出现不规则红斑，大小为3cm×3cm，并伴有压痛。在门诊就诊期间，进行了局部切除和引流，并在脓肿样本中检测到抗酸杆菌（AFB）。通过与患者1类似的培养以及随后的下一代测序技术证实了MABC的存在。患者接受了一种方案，该方案包括静脉注射阿米卡星（600mg，每日一次）和头孢西丁（4g，每日三次），联合口服克拉霉素（500mg，每日两次）（D1）。由于头孢西丁短缺，头孢美唑（1克，每日四次）代替头孢西丁13天。2周后脓液培养呈阴性。肾功能、听力、心脏状况和血细胞计数的定期监测显示没有明显发现。患者在整个住院期间没有出现任何明显的药物不良反应。在D26，她出院时服用了与患者1相同的口服联合抗生素方案（图1）。

图1

在完成35天的口服药物疗程后，她自行停止了治疗。

患者3

患者2的一名45岁女性同事也在广州同一家美容诊所接受了涉及加热盐水雾化的美容手术培训。加热盐水雾化暴露四肢后第18天，左腿出现皮肤结节。在一家皮肤科诊所，超声波检查显示皮下脓肿。初始治疗包括克拉霉素（500 mg，每日两次）和米诺环素（100 mg，每日二次）。然而，左腹股沟区域的病变在11天后显示出进展。入院时（D1），创伤小组引流脓肿，脓液培养结果为阴性。然而，新一代测序证实了MABC，这与患者2的结果一致。患者静脉注射阿米卡星（800mg，每日一次）和头孢西丁（4g，每日三次），同时口服克拉霉素（500mg，每日两次）。由于听力下降，阿米卡星的剂量减少到600mg，每天一次（D5）。随着听力进一步恶化，阿米卡星被利奈唑胺（600mg，每日口服两次）替代。D10时，MRI显示皮下感染伴窦道形成和淋巴结肿大，提示诊断为播散性分枝杆菌感染。D25，她接受了左大腿清创术。由于头孢西丁短缺，头孢美唑和替加环素分别用作替代品13天和2天。皮肤损伤逐渐改善，她被解除了与患者1（D38）类似的口服药物治疗方案（图1）。

MABC的亚种鉴定很重要，因为它必须通过rpoB和hsp65的比较序列分析来建立。然而，由于实验室资源的限制，作者无法对这三种病例进行亚种级鉴定或比较序列分析。图2总结了所有患者的具体抗菌方案和治疗持续时间。基于CLSI断点（M24-A22011）的肉汤微量稀释法测定最小抑菌浓度（MIC）的结果如表1所示。表2总结了MABC感染患者的临床和人口统计学特征。考虑到长期使用利奈唑胺可能导致血小板减少和其他不良反应，这些患者的剂量在出院后减少到每日一次600mg。在3年的随访期内，这3名患者没有复发的迹象。

图2

讨论

本研究为医美术后联合抗生素治疗MABC感染提供了关键证据。所有患者均具有免疫功能，并接受过美容手术或相关程序。一名患者出现了涉及皮肤、软组织和淋巴结的MABC播散性感染。MABC引起的播散性感染在免疫功能正常的患者中相对罕见。在作者的研究中，患者在54-91天内被诊断为MABC感染，比夏威夷和新泽西州报告的平均116天要早。药物和手术清创的结合产生了良好的治疗效果。韩国的一项研究报告称，肺外MABC感染的有利结果为85%，这与作者研究中取得的成功率非常接近。然而，作者研究中的治疗过程明显短于韩国、夏威夷和新泽西州的报告。

ATS/ERS/ESMID/IDSA 2020指南建议采用基于药敏试验的方案治疗MABC肺部感染。肺外MABC感染可能是指肺部感染的治疗方案，但缺乏高质量的循证研究。基于CLSI M62断点的最有效药物包括阿米卡星、利奈唑胺、亚胺培南和头孢西丁。MABC治疗的选择还包括阿米卡星、头孢西丁、亚胺培南、替加环素、氯法齐明和大环内酯类，尽管大环内酯仅建议用于没有活性erm基因的MABC。在治疗前进行药敏试验对于指导抗生素选择至关重要。根据Kwak的研究，阿奇霉素、阿米卡星或亚胺培南的使用与脓肿分枝杆菌亚种患者的更好预后有关。脓肿分枝杆菌。Guo等人报道了氨基糖苷（阿米卡星和妥布霉素）、β-内酰胺类（头孢西丁和亚胺培南）和利奈唑胺在体外对MABC具有很强的抑制作用。阿米卡星和头孢西丁联合治疗，至少治疗2周，在夏威夷显示出良好的10%复发率。阿米卡星仍然非常有效，敏感性为94.74%，与澳大利亚和中国的发现相似。16S rRNA（rrs）基因中的A1408G突变与MIC（>64μg/mL）和之前接触过阿米卡星有关，限制了阿米卡星的疗效。头孢西丁的疗效排名第二，在中国的耐药率为16.67%，而头孢美唑的耐药率更高（58.5%），因此只能在头孢西丁短缺时临时使用。MABC的耐药性模式因物种和地区而异。

表1

已知MABC存在三个亚种：脓肿分枝杆菌复合群（M. abscessuscomplex，MABC）由3个亚种组成：脓肿分枝杆菌（M. abscessus）、马赛分枝杆菌（M. massiliense）和博莱分枝杆菌（M. bolletii），其中脓肿分枝杆菌和博莱分枝杆菌存在功能性erm基因，而马赛分枝杆菌存在无功能性erm基因。因此，对于脓肿分枝杆菌和博莱分枝杆菌的药物治疗，要根据其对大环内酯类抗生素的敏感性而进行分别用药，而马赛分枝杆菌因为其erm基因是无功能性的，所以一般对克拉霉素等大环内酯类抗生素敏感。非活性erm基因的存在使得仅通过分子检测难以明确确定大环内酯类抗生素的耐药性。此外，在中国的临床实践中，物种水平的鉴定并不总是常规的。根据2013年在中国进行的一项全国非结核分枝杆菌（NTM）调查，包括脓肿分枝杆菌在内的MABC是最常见的RGM，占58.77%，主要分布在中国南方。脓肿分枝杆菌对克拉霉素的耐药率明显高于马赛分枝杆菌，患病率分别为65.67%和2.22%。鉴于中国的流行病学现状和与脓肿分枝杆菌相关的显著耐药性，建议考虑到该亚种的存在，对MABC进行抗菌治疗。

表2

值得注意的是，在这项研究中，所有患者都接受了口服抗生素治疗，包括使用多种药物联合治疗MABC感染。已被证明对MABC有效的主要口服药物是大环内酯类。由于可诱导的大环内酯类抗生素耐药性，脓肿分枝杆菌和马赛分枝杆菌感染患者的治疗结果不同。利奈唑胺是治疗MABC的替代疗法。根据中国的一项全国性调查以及在上海和北京进行的两项研究，它是MABC的一种潜在治疗选择。然而，氟喹诺酮类药物的敏感性差异很大，其中50%对莫西沙星敏感，大多数对左氧氟沙星耐药。四环素类药物也有类似的局限性，因为它们治疗MABC感染的疗效并不总是令人满意。米诺环素，即使在相当高的浓度下，其治疗价值也有限。新型口服抗生素可能为管理分枝杆菌感染提供新的选择，但其广泛使用仍受到可及性和批准适应症的限制。在临床实践中，不良反应是常见的，通常需要在感染治疗的延长过程中进行治疗调整。患者1出现了最常见的胃肠道症状和复方新诺明诱导的贫血，而患者3则出现了与氨基糖苷类药物消耗相关的听力损失。两名患者在停药后完全康复。在临床实践中，氨基糖苷类药物的使用非常谨慎。

虽然氨基糖苷类对MABC具有很强的抗菌作用，但长期使用这些化合物可能会导致耳毒性、前庭毒性和肝肾毒性。应进行基线听力测试和肾功能测试，然后定期随访。本研究中调整阿米卡星剂量的方法值得特别关注。在作者的研究中，根据感染的严重程度，阿米卡星以10-12mg/kg体重给药。患者3无法耐受12mg/kg体重的剂量，并出现听力损失。然后，在作者的研究中，使用10mg/kg的减剂量来确保静脉注射氨基糖苷类药物的持续时间超过2周。另一个可行的解决方案是延长氨基糖苷类药物的剂量间隔。

Nam-kong的研究表明，在较长时间内每周静脉注射三次阿米卡星，中位剂量为12.5mg/kg，不会对50%的患者产生不良反应，包括耳毒性和肾毒性。喹诺酮类和大环内酯类抗生素可延长QT间期并引起尖端扭转型室性心动过速。这两类药物的联合治疗可能会导致不良心律失常反应的发生率增加。长期使用恶唑烷酮可能会导致不良反应，如骨髓抑制和周围神经病变。各种因素，包括医疗条件、药物可及性、患者依从性以及大样本研究中可用的有限数据，导致对最佳治疗方案缺乏共识。非结核分枝杆菌SSTI的治疗通常包括持续3至6个月的抗生素治疗，以确保有效性，这主要取决于患者的免疫状态、病变程度和确定的亚种。局限性皮肤和软组织感染通常需要比严重播散性感染更短的治疗过程。对于严重的播散性感染，至少需要4个月的治疗才能确保治愈的可能性很高。这在一定程度上解释了在患者2中观察到的短暂但有效的治疗过程，患者2患有局部和浅表感染。长期静脉注射治疗和有效的手术清创促进了患者3的愈合。此外，即使患者3有播散性感染，也没有观察到复发。

与美容手术相关的MABC感染率正在上升，并引起了越来越多的公共卫生关注。根据Jabbour等人（2020年）的研究，感染率最高的是中膜疗法（34%），其次是腹部整形术（18%）、隆乳术（15%）、自体脂肪移植术（12%）、乳房固定/缩小术（4%）、吸脂术（3%）和填充物注射（3%）。在Ma等人（2024）基于更大样本进行的研究中，发现与NTM感染相关的最常见的外科手术是腹部整形术（18%）、美容注射（17.5%）、抽脂术（16.5%）、吸脂术（16%）和隆胸术（11.5%）。因此，从业者必须认识到这些风险，并采取行动实施有效的预防措施。根据病史，作者认为患者2和患者3的MABC感染与盐水雾化有关，而不是盐水注射本身。盐水注射液在生产过程中严格遵守无菌标准，并经过微生物限度检测，大大降低了携带NTM的可能性。然而，这些细菌存在于环境和美学设备中的风险更高。这表明感染源可能与这些环境因素有关。建议进一步调查环境控制和设备消毒程序，以确定和减轻潜在的感染源。这种方法将有助于澄清MABC感染的真正来源，并指导更有效的预防策略。

参考文献

1. Zhu J, Ying M, Zhao R, Yu Z. Successful treatment of infections caused by mycobacterium abscessus complex following aesthetic procedures: A case series in China. Diagn Microbiol Infect Dis. 2025 Feb;111(2):116621. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2024.116621. Epub 2024 Nov 19. PMID: 39580906.