正式入伏！热射病诊疗方案亟需掌握

7月15日正式入伏。俗话说“热在三伏”，入伏标志着真正暑天的开始，是一年中气温最高的日子。

权威医学期刊《柳叶刀》发布的最新全球预警显示，2023年全球气温达到 10 万年来的最高点，而随着日平均气温的升高，预计到本世纪中叶全球与高温有关的死亡人数可能增加 4.7 倍。

然而，2018 年的一项研究显示，急诊医护人员对热射病（HS）核心知识掌握程度有待提高。其中，诊断要点和救治要点的掌握比率最低，仅为30.9% 和 13.3%。因此，热射病相关诊疗知识需要被临床医生更完善地掌握和运用。

中暑分类

诊断标准

1、热射病的诊断标准

病史信息 ：

①暴露于高温、高湿环境 ；

②高强度运动。

临床表现 ：

①中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等）；

②核心温度超过40℃ ；

③多器官（≥ 2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等）；

④严重凝血功能障碍或弥散性血管内凝血（DIC）。          

由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。

2、热射病性凝血病（HIC）的诊断标准

热射病导致的凝血功能障碍称为 热射病性凝血病（HIC），据统计，约 60% 的热射病患者会出现 PT 延长，约 71% 的热射病患者会出现血小板减少，11%~48% 的热射病患者可发生弥散性血管内凝血（DIC）。2023 年全军热射病防治专家组发布《热射病性凝血病诊疗中国专家共识》共识推荐使用 HIC 评分系统进行指标评分，以快速明确 HIC 诊断：

中暑/热射病治疗

1、治疗原则

急（接）诊医师在救治热射病患者的过程中应贯彻“十早一禁”原则。其包括：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理；在凝血功能紊乱期禁止手术。

2、现场急救

（1）降温措施

快速、有效、持续降温是热射病的首要治疗措施。积极有效的降温措施包括：

①脱离热环境

②冷水浸泡降温

③冷水浇淋降温

④血管内降温

⑤蒸发扇风降温

⑥降温毯降温；

⑦不提倡药物降温

临床上使用的非甾体类解热镇痛药主要通过抑制前列腺素或降低体温调定点而发挥作用，对中暑导致的高热无效，盲目使用还可能加重凝血功能障碍及肝脏、肠道损伤；丹曲林可用于治疗恶性高热，但对中暑/热射病伤员降温治疗无效。有报道氯丙嗪对中暑/热射病伤员有较好的降温效果，但氯丙嗪可加重伤员的意识障碍、横纹肌溶解、呼吸抑制等情况，限制了其在临床的应用。

在2023年发布的《军事训练防治中暑/热射病降温方法专家共识》中提供了更为丰富的降温策略，如图所示：

（2）液体复苏

在热射病救治现场，应快速建立至少两条静脉通路，给予静脉输注0.9% 生理盐水或林格氏液。在现场第1小时输液量为 30 mL/Kg，或总量1500~2000 mL，根据患者反应（如血压、脉搏和尿量等）调整输液速度，维持患者尿量为100~200 mL/h，同时避免液体过负荷。应避免早期大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下降，加重神经损伤。

（3）气道保护与氧疗

应将昏迷患者头偏向一侧，保持其呼吸道通畅，及时清除气道内分泌物，防止呕吐误吸。对于意识不清的患者，禁止喂水。对于大多数需要气道保护的热射病患者，应尽早留置气管插管：若现场无插管条件，应先用手法维持气道开放或置入口咽/鼻咽通气道，尽快呼叫救援团队如条件允许，现场救治过程中应持续监测脉搏血氧饱和度。首选鼻导管吸氧方式，目标是维持。血氧饱和度≥905，若鼻导管吸氧未能达标，应给予面罩吸氧。

气管插管指征：①意识障碍；②气道分泌物多，且不能主动排痰；③误吸；④深镇静状态；⑤呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合状况有进行性恶化趋势；⑥血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。

（4）控制抽搐

抽搐、躁动不仅干扰降温治疗，而且使产热和耗氧量增加，加剧神经系统损伤。现场控制抽搐、躁动非常关键。对躁动不安的患者可静脉注射地西泮；抽搐控制不理想时，可在地西泮的基础上加用苯巴比妥 5~8mg/kg，肌内注射。

3、院内治疗

参考文献：

[1]热射病急诊诊断与专家共识（2021版）

[2]军事训练防治中暑/热射病降温方法专家共识

[3] 热射病性凝血病诊疗中国专家共识