波塞冬组4卵巢低反应患者促排卵策略研究进展！

随着晚婚晚育人群的逐年增加，高龄孕妇占比亦随之增加。高龄妇女卵巢储备功能降低，往往需要借助辅助生殖技术来助孕。卵巢低反应（POR）指的是在控制性超促排卵过程中卵巢对促性腺激素反应差，且周期结局差。2016年基于博洛尼亚标准提出的波塞冬标准对POR患者进行了分层个体化管理，在一定程度上利于改善POR患者的妊娠结局。其中年龄≥35岁且卵巢储备功能低下[基础窦卵泡数（AFC）＜5个，抗苗勒管激素（AMH）＜1.2ng/ml]的波塞冬组4 POR患者管理始终是辅助生殖技术中面临的主要难题之一。目前应用于波塞冬组4 POR患者的促排卵方案有微刺激/温和刺激方案、黄体期促排卵方案、重组黄体生成素+拮抗剂方案、高孕激素促排卵方案等，本文主要对波塞冬组4卵巢低反应患者的促排卵策略以及辅助治疗的研究进展进行综述。

卵巢低反应（POR）是指在控制性超促排卵（COH）环节中卵巢对外源性促性腺激素反应低下的一种病理情况。通常表现为促性腺激素（Gn）需量大，血清雌激素（E2）峰值低，易发生早发 LH峰，获卵数少、卵母细胞质量欠佳、受精率低及可移植胚胎数少，最终导致周期取消率增加，妊娠率降低。

调查显示，中国妇女的POR发生率为21.16％。临床针对POR患者目前还未制定统一、标准化的诊断标准，在博洛尼亚诊断标准基础上制定的波塞冬标准目前临床使用率较高。

该标准通过结合患者年龄及卵泡储备将POR患者分为4组：组1：年龄＜35岁，卵巢储备功能较佳[窦卵泡数（AFC）≥5个且抗苗勒管激素（AMH）≥1.2 ng/ml]，发生预期外的卵巢低反应情况；组2：年龄≥35岁，卵巢储备功能尚可，出现预期外的卵巢低反应情况；组3：年龄＜35岁，卵巢储备功能较差（AFC＜5个，AMH＜1.2 ng/ml）；组4：年龄≥35岁，卵巢储备功能较差。

波塞冬标准以年龄35岁为分界，将卵巢储备功能低下导致的预期POR (组3，组4) 与卵巢对外源性Gn反应异常导致的预期外POR (组1，组2) 分类讨论。

关于POR发病机制主要有：(1)年龄是卵巢反应性最主要的独立影响因素，卵巢反应性随着年龄的增加逐渐下降，35岁以后下降速度更快；(2)遗传或免疫因素：如染色体突变，卵巢颗粒细胞、卵泡膜细胞上Gn受体缺陷，抗卵细胞透明带抗体阳性，生殖激素的一些关键酶先天性缺失，以及基因多态性等；(3)获得性影响因素：主要包括感染、自身免疫系统相关疾病、医源性损伤（如化疗/盆腔放疗/卵巢手术等）；(4)一些基础性激素正常，卵巢储备功能较好的患者在COH环节中发生POR，可将其视为预期之外的卵巢低反应现象。

一、推荐的促排卵方案

年龄大于35岁的妇女卵巢中AFC减少、对Gn的反应性降低，尽管提高Gn用量，所募集的卵泡数量依旧有限，且高龄孕妇妊娠丢失风险增加。徐洁等研究发现高龄患者受精卵细胞在减数分裂过程中的非整倍体率上升，囊胚形成率下降，胚胎种植率、妊娠率和活产率都明显下降。卵泡发育环节中选择优质卵泡是保证胚胎质量的关键因素之一。促排卵过程中，应用超生理剂量Gn可能损伤卵母细胞，同时降低卵泡选择机制的作用，且在卵巢储备功能衰退过程中此种损伤表现更为突出。因此根据近几年研究结果，对于高龄且卵巢储备功能低下的波塞冬组4的POR患者建议采用对卵巢刺激小、卵母细胞损伤较小的促排卵方案。

1.微刺激／温和刺激方案：

微刺激／温和刺激方案不需要降调节，类似卵泡自然发育过程，在月经开始第2~5天开始运用促排卵药物氯米芬（CC）或者来曲唑 (LE)，连用5 d停药，CC/LE给药同时开始添加小剂量Gn（一般不超过150 U）。LE为芳香化酶抑制剂，CC为下丘脑雌激素受体调节剂，二者通过降低雌激素减弱对FSH和LH的负反馈作用，从而有利于卵泡募集、生长发育和成熟。此方案可减少外源性Gn用量，促进卵泡发育过程中的优质卵泡选择来提高卵母细胞质量。对于波塞冬组4的POR患者，给予大量Gn虽能获得较多卵泡，然而卵母细胞的质量和受精率却显著下降。微刺激方案虽获得卵泡数较少，但其卵母细胞、可移植胚胎质量均相对较高。因此对于波塞冬组4的POR患者，应根据实际情况放弃追求多个卵泡，尽可能获得高质量的卵母细胞及可移植胚胎，减少促排卵周期数，以便减少高Gn的副作用并且可一定程度上减轻患者经济压力。

侯艳茹等研究发现对于卵巢储备功能更差的POR患者，添加高剂量来曲唑（7.5 mg/d×5 d）的微刺激方案，可以改善卵母细胞质量，其临床妊娠结局也有明显改善，且能降低Gn使用剂量，减少治疗费用，使这部分患者能从中获益，具备一定程度的应用优势。何晓霞等研究显示对高龄卵巢低反应患者采用CC+LE联合Gn方案较全程单纯CC联合Gn方案能够有效降低周期取消率，提高优质胚胎率。微刺激／温和刺激方案近几年被广泛应用于高龄且卵巢储备功能低下的患者，由于治疗时间短、费用低，患者更容易接受。

2.黄体期促排卵方案：

Baerwald等提出人类的卵巢周期在卵泡期和黄体期均各有一批可被募集的窦卵泡，黄体期的卵泡由于FSH水平较低，被募集后在发育过程中闭锁，如果黄体期被募集的卵泡受到足够FSH的刺激，它们也可以发育为成熟卵泡。而黄体期促排卵就是基于此理论形成的新型促排卵方案，此方案是指患者在自然周期优势卵泡成熟自然排出后或微刺激周期取卵后，对卵巢内所存留的未成熟卵泡继续应用促排卵药物，使这些小卵泡发育成熟并再次取卵。启动时机为自然周期排卵后1~3天或微刺激方案促排卵后1~5天，超声监测若卵巢内还有2个以上直径＜8 mm的卵泡，则给予Gn和LE，当卵泡直径≥12 mm时停用LE，Gn则继续用至卵泡成熟；当卵泡直径≥18 mm时给予HCG或促性腺激素释放素受体激动剂（GnRH-a）扳机，36 h后取卵。建议尽量选择直径在5~8 mm的卵泡行黄体期促排卵。若卵泡过小，促排卵过程中容易发生生长过缓甚至闭锁；而卵泡过大，容易提早黄素化，提前排卵。

微刺激/自然周期促排卵后进行黄体期促排卵可获得更多卵母细胞，而且在黄体期因孕激素水平较高可有效抑制促排卵过程中的早发LH峰，避免提前排卵。韦立红等针对高龄卵巢低反应不孕症患者的研究显示，卵泡期微刺激促排卵后再次黄体期促排卵可显著提高患者的累积妊娠率，提高活产率。李哲等对POR患者行卵泡期微刺激促排卵之后在同一个月经周期再次黄体期促排卵，结果显示黄体期促排卵组的获卵数显著高于卵泡期微刺激组。患者在一个月经周期内取卵2次，可获得更多卵母细胞及可利用胚胎，缩短治疗时间，提高临床疗效与累积妊娠率，对波塞冬组4的POR患者提供了一种新的选择。

3.r-LH+拮抗剂方案：

r-LH是人工合成的可促进细胞LH受体增加的糖蛋白类药物。LH受体不光存在于卵巢，还存在于卵巢外组织，可能和受精卵着床、输卵管蠕动、宫颈功能调节、子宫内膜螺旋动脉形成等存在密切关联 。r-LH改善IVF结局的主要机制包括：(1)调节卵泡内雄激素的生成，改善卵母细胞微环境，提高卵泡对FSH的敏感性，从而提高卵母细胞质量；(2)促进生长因子的表达，减少卵泡颗粒细胞的凋亡，与胰岛素样生长因子-1协同促进卵泡发育；（3）促进雌孕激素受体活化，调控子宫内膜信号蛋白，从而改善子宫内膜容受性。高龄患者容易发生LH生物活性不足从而影响卵母细胞发育和质量，故专家推荐高龄不孕患者促排卵时添加外源性LH。

拮抗剂方案是目前应用非常普遍的一种促排卵方案，适应于各类人群，可避免卵泡期内源性LH、FSH被过度抑制，同时具备促排卵周期短、Gn使用量少、患者依从性好等诸多优势，但容易发生早发型LH峰、卵泡过早黄素化、周期取消率高等风险。多项研究显示rLH+拮抗剂方案可以明显提高新鲜周期移植率，临床妊娠率及活产率。Wang等研究显示在GnRH拮抗剂方案中，补充r-LH可以提高新鲜和冻融胚胎移植（FET）周期的活产率，而不增加卵巢过度刺激症（OHSS）率和周期取消率。Setti等研究表明对于年龄≥35岁的患者，在GnRH拮抗剂ICSI周期中，卵泡中期开始补充r-LH可改善POR患者的实验室和临床结局。虽然补充r-LH的效果被证实，但r-LH的添加时机以及最佳的起始剂量目前国内外尚未达成共识，根据最近研究建议在卵泡中期开始补充150 U的r-LH至扳机日。

4.高孕激素状态下促排卵方案（PPOS）：

随着辅助生殖技术的不断成熟，目前COH方案更趋向简单化、个体化。PPOS方案是匡延平教授及其团队研发并推广的一种促排卵方案，在临床上得到了广泛应用。POR患者与卵巢反应正常的不孕患者相比更易出现早发LH峰，而PPOS方案能有效抑制早发LH峰，减少周期取消率，最大限度获卵，显著改善卵巢储备低下患者的卵母细胞数量及质量。弥补了常规促排卵方案周期长、Gn总量大、容易发生卵巢过度刺激、患者经济负担重并且应用不灵活的不足。最常用的方法是在卵泡期给予口服孕激素药物如醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）10 mg/d，同时给予Gn，模拟黄体期高孕激素状态，扳机日停用Gn及孕激素药物。

陈雅婕等Meta分析中共纳入7篇随机对照试验（RCT）文献包括1 309例POR患者，结果显示PPOS方案抑制LH峰的效果明显优于拮抗剂方案，两者优胚率、临床妊娠率相当，从经济因素考虑，PPOS方案对POR患者获益更大。李佳霖等的研究结果显示相较于拮抗剂方案，PPOS方案促排卵过程简化，卵巢对Gn敏感性强，安全、经济、方便，治疗POR患者临床效果更加显著，值得临床推广。张睿等研究发现对于波塞冬标准的预期低预后患者，PPOS方案与拮抗剂方案的促排卵结局并无显著性差异，但PPOS方案经济方便，患者依从性更高。

二、推荐的辅助治疗

1.辅酶Q10：

随着女性年龄增长，卵母细胞线粒体DNA的修复酶活性降低，DNA复制过程中很容易出现错误，导致细胞内ATP水平降低，卵泡发育潜能下降，从而生长停滞、闭锁，继而影响胚胎的形成及发育，降低种植率。除年龄因素外，氧化应激反应作为导致卵母细胞老化的重要影响因素之一，可以加重卵母细胞内线粒体的突变，使卵母细胞线粒体功能受损，同时氧化应激反应还可激活细胞凋亡通路，加速卵泡闭锁。辅酶Q10是线粒体营养剂，可促进ATP合成，从而维持线粒体正常功能，保障卵母细胞在成熟、受精、胚胎形成、胚胎植入等诸多环节的顺利进行。同时，它能清除组织以及体液中的氧自由基，减少线粒体受到氧化应激诱导的损伤。人体组织中的辅酶Q10含量随着年龄的增长而降低，导致卵母细胞质量及发育受损。

Xu等研究指出，辅酶Q10补充剂（600 mg/d，共60 d）能够改善卵巢储备下降患者的卵巢反应性，使Gn用量减少，并增加获卵数和优质胚胎数，改善子宫内膜容受性。金晔等研究显示与单纯使用生长激素相比，生长激素、辅酶Q10联合运用可显著提高胚胎种植率和临床妊娠率。另外一项对既往POR患者进行辅酶Q10预处理2个月的研究显示辅酶Q10预处理后的获卵数、优质胚胎数、受精率均显著增加 ,胚胎种植率、临床妊娠率较辅酶Q10处理前也显著提高。综上，建议对于波塞冬组4 的POR患者进行辅酶Q10预处理以提高卵母细胞质量，目前多建议辅酶Q10预处理2~3个月直至扳机日。

2.中医治疗：

主要有针灸，经皮穴位电刺激，中成药定坤丹、坤泰胶囊等。POR属于中医不孕症范畴，主要由脾虚肾虚血虚、肝气郁结、冲任二脉瘀阻引起。针灸、经皮穴位电刺激改善POR患者临床结局的机制尚不明确，中药治疗POR主要机制为补肾、养血、健脾。

Song等对符合波塞冬组4的POR患者进行的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，患者在前一月经周期第5天开始每天口服定坤丹或安慰剂，直到本周期取卵日，结果显示定坤丹组囊胚质量及数量明显高于安慰剂组。张宝丽等纳入14篇RCT文献共1 191例POR患者的Meta分析结果表明，卵巢储备功能减退患者在坤泰胶囊预处理3个月后其AFC显著提高，并建议在IVF过程中，促排卵前2个月加用坤泰胶囊，可提高患者获卵数，降低周期取消率。谢庆龄等研究发现经过针刺处理的POR患者其可利用胚胎率、优质胚胎率均比未行针刺处理的POR患者明显提高。因此，对于波塞冬组4的POR患者，中医预处理也是一种选择。

3.生长激素（GH）：

GH是脑垂体分泌的一种促进生物生长发育的肽类激素。其促进生育的主要机制包括：(1)与卵泡颗粒细胞的受体结合后，促进卵泡发育成熟、性激素合成；(2)通过提高卵母细胞内功能线粒体的数量、降低卵泡液微环境氧化应激水平来提高卵母细胞质量、改善子宫内膜容受性。GH对POR患者卵巢功能的作用主要表现为提高卵巢对外源性Gn的敏感性以及改善卵母细胞的质量。近年较普遍的应用方案是从促排卵的前一次月经周期第1~3天开始，每天1～2 U皮下注射直至扳机日，约使用6周左右。因从窦前卵泡至成熟卵泡约共需85天，故GH在促排卵前就开始应用，可使卵泡在生长发育成熟过程中均受到GH作用，使更多优质卵泡被募集，从而增加获卵数并且提高卵母细胞质量。在FET周期中GH常作为辅助用药与雌激素同时应用。

杨元菁等研究发现，对POR患者经GH预处理（2 U/d，共6周）后可明显减少Gn使用时间及总用量，增加获卵数、ＭⅡ卵数，且对≥35岁的POR患者收益更大。李净羽等研究发现，给予GH 2 U预处理6周后，POR患者临床妊娠率明显上升。周静等研究发现，POR患者行拮抗剂方案促排卵时添加GH可明显减少Gn天数及总用量，改善部分鲜胚移植结局，提高胚胎种植率、增加临床妊娠率。孙擎擎等研究发现行PPOS方案时添加GH可明显改善波塞冬组4 的POR患者的获卵数、可利用胚胎数及临床妊娠率。总之，已有多项研究表明，对于高龄POR患者，GH预处理6周左右有利于提高活产率、降低流产率。

4.短效口服避孕药（OCP）：

对于基础FSH水平较高的高龄POR患者，OCP可抑制其黄体期提前升高的FSH，有助于窦卵泡的募集，并使得Gn启动时卵泡同步发育。建议月经周期第2~4天开始使用，预处理7~14 d，Gn启动前停药5 d。蒋春艳等研究认为，对于FSH＞20 U/L，年龄＞40岁的不孕症患者，行OCP短时预处理联合微刺激方案可有效提高部分患者妊娠率。但目前相关研究仍多为小样本研究。

5.硫酸脱氢表雄酮（DHEA）：

雄激素可诱导颗粒细胞FSH受体表达,增加窦卵泡的募集。目前虽有相关研究发现DHEA预处理后 POR 患者活产率增加，但相关研究及样本量均较少，证据并不充分，关于启动时机、预处理时间及剂量仍缺乏相关证据。

三、总结

如何提高符合波塞冬组4的POR患者的临床结局还处于不断探索和研究的阶段，对于卵巢功能快速减退的高龄POR患者，需在短时间内积攒高质量胚胎以提高临床妊娠率。基于此，花费少、耗时短的非传统COH方案可作为 POR患者较好的选择。温和/微刺激方案、黄体期促排卵方案及PPOS方案的不足之处是由于高孕酮或CC使子宫内膜与胚胎发育不同步，故不适用于新鲜周期移植，需将胚胎冷冻储存后行冻融胚胎移植。近几年玻璃化冷冻技术飞速发展，日益成熟，确保了冻融胚胎复苏存活率以及日后的种植成功率，且可以灵活调整最佳移植时间。联合辅酶Q10、生长激素、针灸等辅助治疗对于卵巢储备减少的高龄POR患者获益更大。建议对这类患者联合采用一种或两种辅助治疗，以提高获卵数及优质胚胎数，从而最终改善妊娠结局。但目前提出的推荐意见还需要大量RCT研究来验证。

文章来源：

陈巧云，张野，陈璐，等.波塞冬组4卵巢低反应患者促排卵策略研究进展[J].生殖医学杂志，2024,33(9):1268-1273.