隐秘的威胁：巨细胞病毒引发的感染性肝损伤危机

巨细胞病毒（CMV）广泛潜存于自然界而对人类造成感染，如在新生儿易发生母婴垂直传播造成先天感染，或通过母乳喂养、输血等途径而在生后感染。一项全球性调查显示，一般人群血清中CMV的IgG抗体阳性率高达83%，而育龄妇女中则达86%，在器官捐献和献血者等健康群体中亦居于86%的高水平，提示CMV的隐性感染在我国亦十分普遍。

CMV可在人体各种细胞内复制，主要感染巨噬细胞、内皮细胞和单核细胞等。CMV的致病能力较弱，如若发生于一个机体抵抗力正常的人身上，通常可能不知不觉，不会出现任何的不舒服表现，也可能仅仅为短暂的轻度一过性发热，此后病毒会在多种细胞中潜伏下来，在平时一如常人，尤其在感染者的机体免疫状态良好时，大多数人的CMV初次感染和再活动都呈现为无明显症状的隐性感染。

由于CMV感染的复杂与重要性，其携带病毒期间的许多问题尚未引起人们的充分认知，本文着重进行介绍。

1.导致CMV活跃的常见因素

多数人通过隐性地感染CMV体内可能有病毒的长期潜伏而不自知，此后常常可能因各种原因而致使CMV“死灰复燃”，其常见因素为新生儿及各种免疫低下人群，包括HIV感染者、慢性肾炎、自身免疫性疾病期间或器官移植后长期或大量使用免疫抑制剂时，CMV感染活动的发生几率远高于普通人且症状更为严重，出现CMV肺炎、CMV视网膜炎、CMV肠炎以及食管炎和脑炎等者屡见不鲜。

有时，即便在免疫力正常的成年人，CMV造成肝脏严重损伤的情况并不罕见，如是在婴幼儿期甚至可以引起严重肝损伤、急性肝功能衰竭等。在接受实体器官移植的人群中，由于免疫抑制剂的使用可造成器官移植接受者原发感染CMV或是使原有潜伏的CMV重新活跃。

2.CMV感染的危害

CMV感染最常见的临床症状为消化道方面，尤其是上消化道的咽痛、恶心、呕吐、食欲不振、上腹部不适等，部分人可有疲劳、畏寒、发热、肌肉疼痛、头痛、胸痛等症状。偶见腹泻，最严重者为并发CMV肺炎，其次是CMV相关的肝炎、脑膜脑炎、心肌炎、胰腺炎等。故在脏器移植前即需评估供体和受体的CMV感染状态，对高风险人群需要根据当地CMV病毒血症阈值制定预防或预先治疗措施。

在免疫功能正常者中，有报道CMV感染可导致血管内皮细胞受损，出现血管内膜病变而启动促凝反应，发生急性门静脉血栓形成。其中大部分可无症状并能够自行缓解，因此被忽略漏诊。

一项荟萃分析显示急性CMV感染者的静脉血栓发生率为6.4%，而因血栓住院患者中急性CMV感染发生率1.9%~9.1%，认为有必要把急性CMV感染列为血栓的诱因并探讨早期抗病毒治疗对抗凝的影响。一项在肝硬化患者中的随访研究指出，CMV血清阳性率增加虽与肝硬化进展到肝细胞癌无明确关联，但与肝硬化者3年全因病死率增加相关。CMV导致的持续性系统炎症反应，使其在肝硬化后产生的癌变更具侵袭性，且CMV抗体阳性率与肝硬化相关的并发症增加相关。

目前CMV感染是否增加肝硬化进展为肝癌的风险虽待探讨，但在部分肝癌者的肝脏病理中已检出了CMV也是不争的事实。国外新近的一项研究显示，HBV和HCV感染者中的CMV阳性率显著高于非HBV、HCV感染者。

3.CMV感染相关性肝损伤

国内近年的一项回顾性分析发现，在免疫功能正常的个体中，CMV感染常表现出发热、咽喉疼痛、淋巴结和肝脾肿大等类似于传染性单核细胞增多症的症状，但相较于EBV感染，其咽峡炎较轻，颈部淋巴结肿大也更加少见，导致肝功能指标的异常颇为多见。而在免疫功能下降者中，CMV感染则更可能导致多脏器的受累，包括眼、胃肠、脑、脊髓等，往往更为复杂或严重。

成人急性CMV感染后部分人不能彻底清除病毒，成为慢性患者，一旦免疫功能变低时，即可能出现肝炎的慢性活动，且可肝功能反复异常。在急性CMV感染者中也有较高比例者发生肝炎且胆红素升高。一项回顾性研究总结10年间成人CMV感染，其中69%有肝炎表现，6%出现黄疸。虽然CMV感染可累及全身各个器官，肝脏损害多见，但发展至肝衰竭通常少见。

成人CMV感染所致急性肝衰竭多见于器官移植后免疫功能低下者，但也偶见于免疫功能正常的成人，CMV肝衰竭的特点为急性起病，发热期长，病情变化迅速，呈进行性加重，预后极差。据解放军第五医学中心发表的一项对38例CMV感染肝衰竭者的报告显示，肝衰竭主要发生于青少年，且患者预后较差，病死率高达76.3%，年龄、并发症的多少是影响预后的独立危险因素。据统计，成人CHB重叠或合并CMV感染时通常病情较重。

4.流行病学特点

CMV感染虽非传染性疾病，但本身已具有传染病的某些特征，如CMV患者和隐性感染者的唾液、泪液、尿液、粪便、血液、宫颈分泌物等均含病毒，具有传染性。常见的传播途径为密切接触（包括性接触）、母婴传播、消化道传播等。而普通人群对CMV都易感，免疫抑制或缺陷状态时更甚。

5.CMV感染的检测

实验室检测是诊断CMV感染的主要途径，目前应用较广泛者为CMV-IgM、CMV-IgG、CMV-DNA检测等。可通过PCR检测血浆和尿液，其中尿液的CMV-DNA敏感性（100%）和特异性（99%）均较高且取材方便。血液中CMV-IgM阳性或体液中CMV-DNA阳性即可诊断CMV感染。当高度怀疑CMV感染，而体液CMV检测结果又阴性时，则需做病理活检，在组织中查见CMV及CMV抗体免疫组化染色阳性即可诊断。

6.CMV感染的防治

目前CMV的抗病毒治疗推荐使用阿昔洛韦、更昔洛韦、缬更昔洛韦、伐西洛韦、万乃洛韦等药物。其预后一般良好，一旦确诊需尽早用药。对高危人群，如脏器移植术后，可预防性使用更昔洛韦和缬更昔洛韦，肾移植受者还可选择伐昔洛韦，心、肺移植受者选择免疫球蛋白联合抗病毒药物。

总之，CMV感染虽然多数人常在不知不觉间发生，病毒可隐匿体内多年而不活动，但一旦因为机体的抵抗力变化因素被激活，会引起多种症状，有时还潜存致命风险。因此，宜加强对其认知和及早发现，尤其在通常的健康体检中，可增加CMV血清IgM抗体项目，使隐性感染无所遁形，尤其是伴有上述使机体抵抗力一过性或长期减退的高危群体，及时被发现与甄别出来，此时采用更昔洛韦等常规的抗病毒措施，短期内即可控制CMV活动使其血清抗体阴转，将相应的进一步致病风险如在肝硬化、癌变等方面的危害降至最低，健康生活则更加稳固。