门诊遇到儿童青少年急性疼痛，阿片类药物能不能用，怎么用？美国儿科学会首份临床实践指南要点

日前，美国儿科学会（AAP）在其官方期刊Pediatrics发布了《门诊处方阿片类药物管理儿童青少年急性疼痛临床实践指南》（下文简称《指南》），这是AAP在该领域制定的第一份临床实践指南（CPG），其核心目标是帮助临床医生掌握用药时机，以及如何最大限度地降低阿片类药物的用药风险（包括阿片类物质使用障碍、中毒和药物过量等），另一个目标是确保治疗公平（不同族裔或残障儿童的治疗公平）。

疼痛被称为第五大生命特征，疼痛也是儿童青少年就医的最常见症状之一。在镇痛药中，阿片类药物是让人又爱又恨的那个。

人们爱它是因为它们的获益十分显著，阿片类药物所能控制的疼痛程度似乎没有上限，这在镇痛药物中是独一无二的，因此它们是急性疼痛治疗不可或缺的一部分。美国儿科实践中处方阿片类药物并不少见，2018年，8.9%的15~19岁青少年在过去1年里至少收到过1张新开出的阿片类药物处方。手术（外科手术和牙科手术）是儿童青少年收到阿片类药品处方的最常见原因。

但人们恨它的理由也很充分，阿片类药物的不良反应包括便秘、瘙痒、恶心呕吐、镇静、呼吸抑制、阿片类药物相关痛觉减退、耐受、药物依赖和成瘾（阿类物质使用障碍，OUD）甚至死亡。

一些医生可能由于担心阿片类药物的不良反应而顽固地拒绝用药，导致疼痛治疗不足，反而有损患儿预后。

因此对于临床医生来说，关键不在于用或是不用，而是学会正确使用。任何旨在降低过度处方阿片类药物的措施都必须与患者和（或）照护者对疼痛管理的满意度相平衡。医生要了解什么情况下需要使用阿片类药物，以及如何安全地开具阿片类药物处方，从而最大限度地降低药物滥用、中毒和用药过量的风险。

这份《指南》主要针对急性疼痛（即疼痛持续时间短于1个月），不包括非亚急性疼痛（1-3个月）、慢性疼痛（>3个月）或姑息治疗和临终疼痛的管理。其中建议临床医生采用多模式方法管理急性疼痛，包括合理使用非药物疗法、非阿片类药物，以及在必要时使用阿片类药物。

《指南》指出：对于患有急性疼痛的儿童青少年，不得单独处方阿片类药物；应使用速释类剂型；从适合年龄和体重的最低剂量开始；初始用量不超过5天——除非疼痛是由于创伤或手术所致、预计持续时间超过5天；可待因或曲马多禁用于以下情况：12岁以下，12～18岁伴有肥胖症、阻塞性睡眠呼吸暂停或严重肺部疾病，治疗18岁以下扁桃体切除术或腺样体切除术后疼痛，以及青少年中罕见但发生率不为零的情况——哺乳。

《指南》基于随机对照试验、高质量观察性研究以及专家意见（在缺乏研究或无法进行研究或不符合伦理的情况下）所提供的证据，共提出了12项关键行为声明（Key Action Statement，KAS）。

AAP的证据等级矩阵

非药物方法和非阿片类镇痛药的应用优化

KAS 1：儿科医生和其他儿科医疗服务提供者（PHCP）应采用多模式方法管理急性疼痛，包括合理使用非药物疗法、非阿片类药物，以及在必要时使用阿片类药物。

证据质量：B

推荐力度：强烈建议

KAS 2：儿科医生和其他PHCP不应将阿片类药物作为单一疗法处方给患有急性疼痛的儿童青少年。

证据质量：B

推荐力度：强烈建议

尽可能使用非药物方法和非阿片类镇痛药来管理疼痛非常重要。

并非所有的急性疼痛都需要使用阿片类药物。最近的研究和专家共识表明，即使是传统上被认为需要使用阿片类药物的情况，如扁桃体切除术、第三磨牙手术和急性骨折，单独使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）也可能取得相同的镇痛效果，而且副作用更少。美国小儿外科协会提出，在多种常见小儿外科手术术后镇痛中，阿片都不是必需的。

对于轻度至中度疼痛，PHCP应先使用非阿片类药物治疗，并且在考虑使用阿片类药物之前应先对非阿片类药物方案进行优化。在应用了非药物方法和非阿片类药物但仍有中重度疼痛时才考虑使用阿片类药物。对于剧烈疼痛或预期会出现剧烈疼痛，阿片类药物可以与非阿片类镇痛药同时使用。应定期重新评估阿片类药物的使用，并在可耐受情况下停药。

为了尽量减少对患者和社会的风险，阿片类药物不应单独用于镇痛。对于某些损伤和手术（如腹股沟疝修补术、扁桃体切除术、第三磨牙拔除等手术），单独使用非甾体抗炎药可取得同等镇痛作用，而对于损伤更大（疼痛更剧烈）的手术，联合使用对乙酰氨基酚、NSAID和阿片类药物具有同等或更优的镇痛作用。

安全、合理处方阿片类药物

KAS 3：当儿童青少年的急性疼痛需要使用阿片类药物治疗时，PHCP应处方速释剂型药物，从适合其年龄和体重的最低剂量开始，初始用量为5天或更短时间——除非疼痛由创伤或手术引起且预计疼痛持续时间超过5天。

证据质量：C

推荐力度：建议

需要处方阿片类药物时的最佳实践如KAS 3所述。在以下情况下，PHCP应提供阿片类药物进行镇痛：

• 存在“剧烈疼痛”（通常定义为疼痛评分为7-10）；

• 预计会出现剧烈疼痛，并且预计通过非药物策略和非阿片类药物无法充分镇痛；

• 预计阿片类药物能有效镇痛；

• 以及疼痛来源已知。

观察性研究表明，当以镇痛所需的最低有效剂量和最短时间给药时，OUD、中毒和过量的风险降至最低。对于体重<50 kg的儿童青少年，阿片类药物通常按体重给药，例如，羟考酮为0.1~0.2 mg/kg，每4~ 6 h一次），对于体重≥50 kg者，一般给固定剂量（如羟考酮，每隔4~6 h服用5~ 10 mg）。肥胖儿童青少年的合适用药剂量可能需要咨询药师，亲水性阿片类药物（例如羟考酮、吗啡）最初可根据理想体重给药，而亲脂性阿片样药物（例如美沙酮）最初应根据总体重给药。

关于可待因和曲马多的应用

KAS 4.1：对于12岁以下儿童青少年的急性疼痛管理，儿科医生和其他PHCP不应处方可待因或曲马多。

证据质量：X

推荐力度：强烈建议

KAS 4.2：对于12～18岁患有肥胖症、阻塞性睡眠呼吸暂停或严重肺部疾病的青少年的急性疼痛管理，儿科医生和其他PHCP不应处方可待因或曲马多。

证据质量：X

推荐力度：强烈建议

KAS 4.3：对于18岁以下儿童青少年扁桃体切除或腺样体切除的术后镇痛，儿科医生和其他PHCP不应处方可待因或曲马多。

证据质量：X

推荐力度：强烈建议

KAS 4.4：对于任何年龄段哺乳期人群的急性疼痛管理，儿科医生和其他PHCP不应处方可待因或曲马多。

证据质量：X

推荐力度：强烈建议

2017年4月20日，美国食品药品监督管理局发出了严重警告，禁止12岁以下儿童使用可待因和曲马多药物。单一成分可待因药物和所有含曲马多的产品仅批准用于成人。对于12~18岁的青少年，避免使用可待因和曲马多是最简单的处理方法。

将中毒和过量风险降至最低

KAS 5：对于正在服用苯二氮卓等镇静药物的儿童青少年的急性疼痛管理，儿科医生和其他PHCP在处方阿片类药物时应谨慎。

证据质量：X

推荐力度：强烈建议

KAS 6：在处方阿片类药物处方时，儿科医生和其他PHCP应提供纳洛酮，并就阿片类药物过量的迹象以及如何应对药物过量向患者和家属提供咨询。

证据质量：X

推荐力度：建议

同时服用阿片类药物和苯二氮卓类药物或其他镇静和（或）呼吸抑制药物时，阿片类物质过量的风险会增加。同时使用阿片类药物和镇静药物可能导致严重的镇静、呼吸抑制和死亡。儿科罕见情况下，可能可以同时处方这些药物，但必须谨慎使用，并且需要同时处方纳洛酮。

纳洛酮是一种阿片类拮抗剂，在逆转阿片类药物过量方面非常有效。如果患儿有阿片过量风险，医师应同时处方纳洛酮，并且要教育患儿及其家属如何预防药物过量及如何服用纳洛酮。

KAS 7：在处方阿片类药物处方时，儿科医生和其他PHCP应教育照护者如何安全存放药物，并且要求他们直接观察儿童青少年的服药。

证据质量：D

推荐力度：自由选择

安全存放药物是防止儿童中毒的重要策略，幼儿如果误服阿片类药物，即使是少量也可能危及生命。因此医生应教育照护者将阿片类药物存放在儿童青少年接触不到的安全位置（（即上锁）。

照护者应直接观察儿童青少年的服药，以确保按照处方服药，防止无意中毒、转移和非医疗目的使用阿片类药物。

KAS 8：在处方阿片类药物时，儿科医生和其他PHCP应向照护者传授安全处置未使用药物的知识，帮助他们制定安全处置未使用药物的计划，并在可能的情况下，在执业场所提供安全处置服务。

证据质量：A

推荐力度：强烈建议

慢性疼痛和（或）长期服用阿片类药物治疗时急性疼痛的管理

KAS 9：对于儿童青少年慢性疼痛的急性加重，儿科医生和其他PHCP应在有指征的情况下处方阿片类药物，并与参与患儿救治的其他处方阿片类药物的医生以及慢性疼痛、姑息治疗和（或）其他阿片类药物管理计划专家合作，以确定最适治疗方案。

证据质量：D

推荐力度：自由选择

慢性疼痛在儿童青少年中很常见。多达15%的青少年经常出现头痛，13.5%的儿童青少年有功能性腹痛。下背部疼痛和广泛的肌肉疼痛在青少年中也很常见。还有一些疾病以慢性疼痛为特征，如子宫内膜异位症。对于头痛、偏头痛、腹痛等常见的慢性疼痛通常不应使用阿片类药物治疗，以避免掩盖更严重的真实病情，而且非阿片类药品在缓解症状方面往往更有效。

但有些情况下，有些患儿可能每天或几乎每天，或是需要频繁服用阿片类药物来控制疼痛，例如镰状细胞病、成骨不全或大疱性表皮松解症等。他们可能会因为手术（无论是否与基础疾病有关）、创伤或是慢性疼痛急性加重而需要额外的镇痛。这一人群的更难实现充分镇痛，对阿片类药物有着更大的需求，而且可能存在对痛觉和伤害觉的中枢敏感，在手术或创伤时感受到更强烈的疼痛。

因此，这一人群的急性疼痛管理需要多方协调进行，原则上，患儿长期稳定使用阿片类药物治疗时，要保持他们的基础用药剂量，不停药，也不迅速减量，否则可能引起不良后果，包括疼痛无法控制、心理健康恶化、自杀以及依赖非法阿片类物质进行疼痛管理。在原用药基础上增加合适的额外用药，而且用药时间可能更长。

另外，非常重要的一点是，要鉴别患儿是因为病情需要还是因为OUD而频繁处方阿片类药物，对于前者，阿片类药物的使用是稳定、可控的，并且伴随日常功能的改善，而对于后者，阿片类药物使用失控且伴随日常功能的恶化。

来源：Hadland SE, Agarwal R, Raman SR, et al. American Academy of Pediatrics. Opioid Prescribing for Acute Pain Management in Children and Adolescents in Outpatient Settings: Clinical Practice Guideline. Pediatrics. 2024;154(5): e2024068752