玫瑰痤疮治疗新进展

玫瑰痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，其特征包括阵发性潮红、持久性红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张等。玫瑰痤疮发病机制复杂，传统疗法虽已被证实可改善患者症状，但其疗效并不理想。近年来针对玫瑰痤疮的治疗，国内外学者不断提出新的思路，在局部注射、系统药物、物理治疗等领域皆有新进展。此外，针对玫瑰痤疮患者所合并的神经精神系统或消化系统疾病进行治疗，也可缓解患者的皮肤病变。

一 局部注射治疗

1、肉毒杆菌毒素： 

肉毒杆菌毒素(botulinum toxin,BTX)是肉毒杆菌产生的神经外毒素，其可通过抑制乙酰胆碱的释放来抑制血管舒张。BTX已被证实能有效改善面部红斑，是全球目前最流行的非侵入性美容手术之一。 BTX注射现主要应用于治疗红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮。

一项对16例注射BTX-A患者面部红斑、潮红及生活质量改善情况的研究提示，皮内注射BTX-A后1个月时平均临床医生红斑评估(clinician erythema assessment,CEA)评分较基线值已出现明显改善，患者面部红斑症状显著缓解；反映患者生活质量的皮肤病生活质量指数(dermatology quality of life index,DLQI)显著降低，提示患者生活质量得到明显改善。

BTX注射后最普遍的不良反应为注射部位疼痛，其余不良反应包括注射后红斑、瘀斑，这些不良反应是暂时且可耐受的，现有的临床研究并无注射BTX后导致严重不良事件(例如过敏反应)的报告。有报道在面部注射BTX后可导致患者出现嘴角上提受限等轻度面部肌肉麻痹症状，但无需经过特殊处置即可好转。

2、富血小板血浆： 

富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)为自体全血离心处理后所得的提取物，已应用于许多领域，近年来在皮肤科领域的应用越来越广泛，血小板内的生长因子有助于皮肤屏障功能的修复及促进组织愈合。有研究将PRP及贫血小板血浆(platelet poor plasma,PPP)分别注射于患者右侧、左侧面部，结果显示注射PRP组的改善明显优于注射PPP组；注射PRP组中50％的患者临床症状出现良好改善，其余50％出现显著改善， 且组织病理学检查提示炎性细胞明显减少。

相较于单独应用IPL，联合IPL与PRP治疗可显著改善患者皮损并降低色沉的发生风险，且联用IPL可减少PRP治疗带来的不良反应。目前关于应用PRP治疗玫瑰痤疮的研究文献仍然较少，需要更多的研究数据予以支持。

3、氨甲环酸： 

氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)是一种纤溶酶抑制剂，现有研究表明TXA也可用于治疗玫瑰痤疮。其机制为抑制促炎细胞因子来减少红斑及恢复受损的表皮屏障功能。局部注射TXA的优势在于可直接将足量的药物应用于皮损处以促进上皮细胞再生，并且相较于口服药物可采用更低的剂量。一项研究对45例红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮患者的双侧面部分别采用局部10％浓度TXA联合微针及单用TXA治疗，结果提示两组患者的CEA量表评分均较基线改善明显，且联用TXA和微针显示出更好的效果。

4、天然化合物： 

植物药物用于皮肤护理、伤口促愈、抗衰老已有几个世纪的历史，相较于人工化学合成药物，植物药物更温和，联用植物药物可减少处方药的副作用或增加其疗效。有研究显示提取自甘草的化合物可通过调节NF-KB/MAPK通路起抗炎作用，且不影响细胞的活性。有研究采用复方甘草酸苷中胚层导入可明显改善患者红斑毛细血管扩张及丘疹脓疱等症状，其机制可能与复方甘草酸苷能降低IL-37水平、改善微循环等有关。

二 系统药物治疗

1、小分子药物：

小分子药物可以通过调节细胞内的靶点来影响促进炎症反应的通路，具有用药方便、生物利用度高、安全性好等优势。理论上应用小分子药物治疗玫瑰痤疮与用于治疗特应性皮炎、白癜风等疾病同样有效，且新发现的证据不断表明小分子药物具有治疗玫瑰痤疮的潜力。STAT3在玫瑰痤疮患者表皮的角质形成细胞中的表达显著升高，引起患者皮肤屏障功能失调，同时STAT1也被发现与玫瑰痤疮的发病密切相关。在浙江大学及华中科技大学团队所进行的托法替尼治疗21例红斑毛细血管扩张型和丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者的回顾性研究中，有15例患者的面部红斑明显缓解，研究者总体评估(investigator's global assessment,IGA)的评分较基线明显改善。

2、神经精神系统药物： 

玫瑰痤疮患者并发头痛、帕金森病、痴呆及阿尔兹海默病、神经胶质瘤等神经精神系统疾病的风险较正常人更高。相较于多西环素+甲硝唑凝胶治疗，在此基础上联合心理干预措施可同时更好缓解玫瑰痤疮患者的皮损及心理症状。已有研究指出，抗抑郁药在常见的炎症性皮肤病治疗中可能有益。

在Hurtado等所报道的案例中，应用普瑞巴林联合度洛西汀治疗6个月可显著缓解患者面部疼痛和烧灼的症状。Kim等对17例合并明显神经系统症状的玫瑰痤疮患者应用抗惊厥药(普瑞巴林等)和抗抑郁药(地西泮等)后，14例患者(82.3%)的临床症状和皮肤体征得到了改善。Ｎ-甲基-Ｄ-天冬氨酸受体拮抗剂(如美金刚)在某些情况下可能有助于缓解患者症状。

3、消化系统药物： 

O'Neill等已指出明确的皮肤病和特定的胃肠道疾病有很强的相关性，皮肤和肠道通过微生物调节免疫环境而联系在一起。例如幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori,Hp)，Hp可通过细胞毒素及胃泌素引起皮肤潮红、炎症。已有分析显示在使用C-尿素呼气试验的研究中，Hp与玫瑰痤疮之间存在明显的关联趋势。Aghaei等在玫瑰痤疮传统治疗(壬二酸+甲硝唑外用)的基础上额外予以标准的2周三联抗Hp治疗，得出结论表明根除Hp可有效减少玫瑰痤疮症状。

此外，小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth,SIBO)可能也与玫瑰痤疮发病有关，一项前瞻性研究发现几乎一半的玫瑰痤疮患者存在SIBO且大多数SIBO阳性患者表现为丘疹脓疱型玫瑰痤疮。有研究应用利福昔明根除SIBO的玫瑰痤疮患者的试验中，71.4％患者实现了皮肤病变清除，21.4％患者的丘疹和脓疱数量明显减少。

4、 二甲双胍：

二甲双胍是治疗2型糖尿病的经典药物，现已被证实可有效治疗痤疮、化脓性汗腺炎等炎症性皮肤病。中南大学研究团队通过WGCNA分析(weighted gene coexpression network analysis)联合CMap数据库先将二甲双胍定为治疗玫瑰痤疮的潜在药物，再通过网络药理学分析显示其作用机制，最后再通过小鼠实验及细胞实验进行证实，结果表明二甲双胍可以通过抑制炎症反应及血管生成来治疗玫瑰痤疮，但当下仍缺乏对其临床疗效的进一步研究。

二甲双胍可靶向作用于促进血管生成的因子如哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合体1(mechanistic target of rapamycin complex,mTORC1)，Toll样受体(toll like receptors,TLR)，金属蛋白酶(matrix metallopeptidase,MMP)-9，等来减少血管再生以缓解患者面部红斑、毛细血管扩张等症状。

三 物理治疗

1、强脉冲光：

强脉冲光(intense pulsed light,IPL)可以减少毛细血管扩张或增生、抑制皮脂腺分泌、抗炎，可应用于红斑毛细血管扩张型及丘疹脓疱型患者。现有观点认为IPL对眼型玫瑰痤疮所致的干眼、睑板腺功能障碍等症状也具有一定的疗效。

有研究对IPL治疗眼型玫瑰痤疮的文献进行范围综述，将每个研究的结果编码为完全缓解(complete response,CR)、部分缓解(partial response,PR)和无缓解(no response,NR)，研究结果表明在共计5篇符合纳入标准(采用PICSO原则)的文献中，接受IPL治疗后91％的患者实现了PR，９％为NR，仅1位参与者经历了不良事件，其结果表明IPL可改善眼型玫瑰痤疮的症状，特别是干眼。相较于单独应用睑板腺按摩治疗，IPL联合睑板腺按摩对有干眼症状的眼型玫瑰痤疮患者有着更好的疗效。

2、光动力： 

光动力(photodynamic theapy,PDT)治疗玫瑰痤疮的具体机制尚不清楚，可能与调节免疫细胞及抗微生物相关。光动力具有良好的疗效和安全性，并且对丘疹脓疱型的疗效要好于红斑毛细血管扩张型。一项单中心、随机、评估者盲法的对照研究将玫瑰痤疮患者随机分配到两个治疗组，一组接受ALA-PDT治疗，另一组接受米诺环素治疗，并在24周后进行随访，两组患者在玫瑰痤疮生活质量量表(rosacea related quality of life score,RosaQoL)得分的中位数变化分别为0.48和0.53、丘疹脓疱性病变清除率为85％和89％，提示ALA-PDT在改善玫瑰痤疮患者生活质量方面展示出与米诺环素相似的疗效，表明ALA-PDT可成为一种替代传统抗生素治疗的潜在方法。

此外，已有病例报告指出在应用光动力治疗后导入重组牛碱性成纤维细胞生长因子更加有助于缓解患者敏感症状和面部红斑，这与重组牛碱性成纤维细胞生长因子可能促进皮肤屏障的修复有关。需要注意的是，光动力治疗可能有加剧炎症反应的风险，尤其是对于面部外用糖皮质激素的患者。但这种急性炎症反应可以得到控制，在经过适当的处理之后就可以恢复光动力治疗。

四 结语及展望

玫瑰痤疮发病机制复杂，治疗困难，传统治疗方式仍存在疗效不佳或副作用明显等局限。近年来，随着对玫瑰痤疮治疗方案的不断探索，在局部注射治疗、系统药物治疗、物理治疗等方面都取得了新的进展。同时，还可以进一步探索如何联用传统及新兴治疗方案，对不同类型的玫瑰痤疮患者实施个体化治疗。

参考文献：

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3.陶梦,李敏,刘乙萱,等.玫瑰痤疮与精神神经性疾病相关性研究进展[J].中华皮肤科杂志， 2023,56.

4.其他文献略。