发热难愈，“隐形杀手” 竟被误认脓毒血症？

一、病历摘要

患者，男，47岁。2019年3月16日患者出现发热，体温38~39℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、腹泻、尿频，就诊于某医院。

查WBC、N%升高（具体不详），给予“头孢美唑治疗5天”，仍高热，且伴头疼、全身肌肉酸痛。复查WBC 12.7x10⁹/L，PLT 65x10⁹/L，尿蛋白（+++），尿中有红细胞。

2019年3月21日以“发热待查”入住另一医院，查血常规：WBC 20.0x10⁹/L，PLT 22.2x10⁹/L。肾功能：Cr 171μmol/L，BUN 7.71mmol/L。尿常规：PRO（+++），BLO（+++）；凝血项：大致正常。D-dimer 1005ng/mL，ESR 18mm/h，CRP 164.58ng/L；肾综合征出血热IgM、IgG（-）；头颅CT提示左后枕部脑出血，拟诊肾综合征出血热、脑出血，请我院专家会诊后以“发热原因未明，肾综合征出血热，脑出血？败血症？”于2019年3月26日转入广州中医药大学附属第三医院感染综合科。

体格检查

体温38.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压130/100mmHg，神志清楚、精神极弱，反应迟钝，面色略苍白，腋下、双下肢胫前、足部可见皮下出血点，眼结膜略苍白，巩膜轻度黄染，球结膜轻度水肿，颈抵抗阳性，心肺未闻及异常，腹部平软，肝脾肋下未触及，余体征（-）。既往身体健康。

辅助检查

血常规：WBC 10.9x10⁹/L，N% 88.5%，PLT 51.0x10⁹/L。尿生化：PRO（-），BLO（+++）。肝功能：ALT 36U/L，AST 51.1U/L，TBIL 53.2μmol/L，DBIL 17.5μmol/L，ALB 26.9g/L。肾功能：Cr 123.1μmol/L，BUN 8.41mmol/L。

胸片：左下肺炎症不除外。头颅CT：颅内出血灶较3月21日（外院）吸收不明显；外院血培养可见G球菌生长。

诊断

发热、脑出血原因未明；肾综合征出血热；败血症？脑出血；肾功能不全；肝功能不全。

鉴别诊断

（1）脓毒症：发热、寒战、极度乏力，血白细胞升高，血小板降低。尿生化：PRO（+++），BLO（+++）；Cr 171μmol/L，但脑出血、PRO（+++），BLO（+++）不常见，未发现明显感染灶。

（2）肾综合征出血热：患者于2周前曾前往肾综合征出血热流行区，主要症状为发热、皮肤及脑出血；血白细胞升高，血小板降低。尿生化：PRO（++），BLO（+++）；Cr 171μmol/L。不支持点为热程偏长、临床过程与出血热不符、出血热临床表现与肾损伤程度不符。

治疗

治疗原则：对症支持治疗、补液治疗、抗感染治疗、保护脏器功能。予补液、酚磺乙胺止血、头孢唑肟+替考拉宁抗感染。患者经5天治疗后，体温无明显下降，症状无明显缓解。

2019年4月1日血培养：金黄色葡萄球菌（敏感试验均敏感）。心脏超声：主动脉瓣增厚，主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣均轻度反流，心包积液。

更正诊断

脓毒症，感染性心内膜炎待除外。

治疗方案

抗生素更换为美罗培南1.0g，每8小时1次，联合万古霉素1.0g，每12小时1次。

2019年4月3日，19:30患者出现发热，半小时体温升至39℃，伴畏寒、寒战，不能言语、书写困难。査体：神志清楚，理解力正常，张嘴困难，余颅神经正常，肢体肌力、肌张力正常，病理征（-）；血糖6.7mmol/L，血压130/80mmHg。临床考虑：颅内再次出血？颅内感染？脑梗死？给予脱水、对症治疗，抗生素调整为万古霉素1.0g，每12小时1次，青霉素400万U，每8小时1次，复方新诺明0.96g，每日3次，2小时后语言渐恢复。20:00 CT回报：颅内感染不除外，未发现新出血灶或脑梗死。2019年4月30日，11:45头颅CT：左颞叶局部脑水肿，出血灶部分吸收。2019年4月10日请某医院神经内科专家会诊诊断脑脓肿，同意目前抗感染治疗。

2019年4月9-15日体温波动于36.8-38.3℃。4月13日胸片：左侧胸腔积液。4月14日超声心动图：主动脉瓣增厚待查，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣均轻度反流。

2019年4月16-18日体温达39.3℃，4月18日予以美罗培南+替考拉宁+氟康唑。此后4天体温未超过37.8℃。血色素逐渐下降（由入院108g/L降至69g/L），4月17日骨髓检查未发现异常。

2019年4月21日请某医院心内科专家会诊，诊断发热待查（瓣膜未见赘生物，感染性心内膜炎证据不足）；继续目前抗菌治疗。

2019年4月23日体温38-39℃，干咳、胸闷、心慌，呼吸困难伴喘息。查体：心率100次/分，心律齐，心音低钝，可闻及Ⅲ级粗糙收缩期杂音，向左腋下传导，双下肢轻度水肿。

2019年4月25日胸片：右侧肺炎较前加重，双侧胸腔积液，左侧胸腔积液较前明显增多。超声心动图：主动脉瓣增厚、活动受限原因待查，瓣膜可见赘生物，中-大量主动脉瓣反流，少-中三尖瓣反流，少量二尖瓣反流，心包积液，EF 51%。联系某医院心外科专家会诊，考虑诊断感染性心内膜炎，建议转心外科继续治疗。患者遂转至某心血管专科医院进一步诊治。

最后诊断

感染性心内膜炎；脑出血；脑脓肿；脑梗死；肾功能不全；急性左心衰竭；低蛋白血症；双侧胸腔积液；营养性贫血。

二、病例分析

感染性心内膜炎常发生败血症，病原菌以金黄色葡萄球菌最常见。临床表现为败血症、脓肿表现、栓塞现象、出血、心脏杂音。临床上有基础心血管疾病，特别是风湿性心脏病、瓣膜置换术后、下腔静脉支架置入术后的患者以及静脉吸毒人员发生感染性心内膜炎风险高。

实验室特点：白细胞增加、进行性贫血、多次连续血培养阳性率较高。感染性心内膜炎在不同阶段，病理生理不同，临床症状表现各异，但感染表现贯穿整个疾病过程，在临床上常常作为未明原因发热就诊。本例患者早期表现为发热、出血、肾损伤，又有流行病学史，易误诊为肾综合征出血热。

本例患者表现的败血症、脓肿表现、出血、栓塞现象、心脏杂音出现在不同疾病阶段，如不综合分析、及时检查，容易漏诊。患者长期发热，反复发生菌血症，需警惕感染性心内膜炎可能。通过详细的查体、有经验的超声检查能更早地明确感染性心内膜炎诊断。

此病例提示的经验教训：

①感染性心内膜炎早期临床表现类似脓毒症易误诊；

②两次头颅CT漏诊颅内小脓肿；

③脑血管病变影像表现滞后；

④第一次心脏超声未提示心瓣膜异常；

⑤几次专科会诊均未诊断感染性心内膜炎。

以上因素造成本患者迟迟未能得到感染性心内膜炎的正确诊断。

参考文献

[1] Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: A contemporary update. Clin Med (Lond). 2020;20(1):31-35.

[2] Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet. 2016;387(10021):882-893.