梅斯评测：Deepseek与chatGPT在医疗中对决，谁将胜出？

背景

院外心脏骤停是全球范围内导致死亡的主要原因之一。在心肺复苏过程中，建立血管通路对于使用指南推荐的药物至关重要。骨内通路和静脉通路均被常规使用，但它们的相对有效性仍不明确。

方法

我们进行了一项随机临床试验，比较在非创伤性院外心脏骤停的成人中，首次尝试骨内通路或静脉通路的有效性。主要结局是自主循环的持续恢复。关键的次要结局包括30天生存率以及30天生存率且神经功能良好的情况（神经功能良好定义为改良Rankin量表评分为0至3分，评分范围为0至6分，分数越高表示残疾程度越重）。

结果

在1506名随机分组的患者中，1479名被纳入主要分析（骨内通路组731名，静脉通路组748名）。在两次尝试内成功建立血管通路的患者中，骨内通路组有669名（92%），静脉通路组有595名（80%）。骨内通路组中有221名患者（30%）实现了自主循环的持续恢复，静脉通路组中有214名患者（29%）实现了自主循环的持续恢复（风险比，1.06；95%置信区间[CI]，0.90至1.24；P=0.49）。30天时，骨内通路组中有85名患者（12%）存活，静脉通路组中有75名患者（10%）存活（风险比，1.16；95% CI，0.87至1.56）；30天时神经功能良好的患者分别为67名（9%）和59名（8%）（风险比，1.16；95% CI，0.83至1.62）。预设的不良事件较为罕见。

结论

在院外心脏骤停的成人中，首次尝试骨内通路与静脉通路在自主循环的持续恢复方面无显著差异。

背景

院外心脏骤停是全球范围内导致死亡的主要原因之一。在心肺复苏过程中建立血管通路对于给予指南推荐的药物至关重要。骨内通路和静脉通路均被常规用于血管通路的建立，但其相对疗效尚不明确。

方法

我们开展了一项随机临床试验，比较了成人非创伤性院外心脏骤停患者首次尝试骨内通路或静脉通路的疗效。主要研究结果是持续的自主循环恢复（ROSC）。关键的次要结果包括30天存活率以及30天内具有良好神经学预后的存活率，良好神经学预后定义为改良Rankin评分（mRS）为0至3分（评分范围为0至6分，分数越高表示残疾越严重）。

结果

在1506名接受随机分组的患者中，有1479名纳入主要分析（骨内通路组731名，静脉通路组748名）。在两次尝试内成功建立血管通路的患者中，骨内通路组有669名（92%），而静脉通路组有595名（80%）。骨内通路组中221名患者（30%）和静脉通路组中214名患者（29%）实现了持续的自主循环恢复（风险比1.06；95%置信区间[CI]，0.90至1.24；P=0.49）。在30天时，骨内通路组85名患者（12%）存活，而静脉通路组为75名（10%）（风险比1.16；95% CI，0.87至1.56）；分别有67名（9%）和59名（8%）患者在30天时具有良好的神经学预后（风险比1.16；95% CI，0.83至1.62）。预先定义的不良事件很少见。

结论

在非创伤性院外心脏骤停成人患者中，首次采用骨内通路与静脉通路在持续自主循环恢复方面没有显著差异。

根据患者的病史、病理诊断及分期，以下是针对该患者的治疗方案：

1. 术后辅助治疗

患者诊断为神经内分泌癌（NEC, G3），Masaoka 分期为 IVa 期，AJCC 分期为 IIIA 期（T3N0M0）。由于肿瘤为高分级（G3）且存在坏死和肺实质侵犯，术后辅助治疗是必要的。

• 化疗方案：

  • EP 方案（依托泊苷 + 顺铂）：

    • 依托泊苷：100 mg/m²，静脉滴注，第1-3天。

    • 顺铂：25 mg/m²，静脉滴注，第1-3天。

    • 每21天为一个周期，共4-6个周期。

  • 替代方案（如患者无法耐受顺铂）：

    • 依托泊苷 + 卡铂：

      • 依托泊苷：100 mg/m²，静脉滴注，第1-3天。

      • 卡铂：AUC 5，静脉滴注，第1天。

      • 每21天为一个周期，共4-6个周期。

• 放疗：

  • 由于肿瘤侵犯肺实质且为高分级，建议术后辅助放疗以减少局部复发风险。

  • 放疗范围：瘤床区域及纵隔淋巴结区域。

  • 放疗剂量：45-50 Gy，分25-28次完成。

2. 靶向治疗与免疫治疗

目前神经内分泌癌的靶向治疗和免疫治疗证据有限，但可根据分子检测结果考虑个体化治疗：

• 分子检测：建议进行基因检测（如 MEN1、DAXX/ATRX、mTOR 通路等），以寻找潜在的靶向治疗机会。

• 免疫治疗：对于高分级神经内分泌癌，可考虑 PD-1/PD-L1 抑制剂（如帕博利珠单抗或纳武利尤单抗）作为后续治疗选择，尤其是化疗后进展的患者。

3. 支持治疗与随访

• 支持治疗：

  • 预防性使用抗生素治疗术后肺炎。

  • 营养支持，改善患者术后体质。

  • 对症处理化疗相关不良反应（如止吐、升白细胞等）。

• 随访计划：

  • 每3个月进行胸部CT、腹部超声及肿瘤标志物（如 NSE、CgA）检查，持续2年。

  • 每6个月进行全身PET-CT检查，评估有无远处转移。

  • 长期随访，监测复发及远期并发症。

4. 临床试验

对于高分级神经内分泌癌，可考虑参与临床试验，探索新型治疗方案（如新型靶向药物或免疫联合治疗）。

总结

该患者的治疗方案以术后辅助化疗和放疗为主，结合分子检测结果考虑靶向或免疫治疗。通过多学科协作（MDT）模式，制定个体化治疗策略，以提高治疗效果和患者生存质量。

治疗方案：

基于病例信息，该患者诊断为前纵隔神经内分泌癌（NEC），高分化（G3），Masaoka IVa期，AJCC第8版TNM分期为T3N0M0（IIIA期）。治疗方案应结合患者病理类型、分期和术后状态，目标是延长生存期和提高生活质量。以下为推荐的治疗策略：

1. 多学科综合治疗原则

• 神经内分泌癌（NEC）属于高度恶性肿瘤，治疗应以术后辅助化疗为主，结合放疗和定期随访。
• 鉴于患者已完成手术切除，下一步应评估全身状态（PS评分）、器官功能及患者的接受度。

2. 辅助化疗

推荐方案：

• 依托泊苷 + 铂类化疗（EP方案）
  • 依托泊苷（Etoposide）：100 mg/m²，第1-3天静脉输注。
  • 顺铂（Cisplatin）：75 mg/m²，第1天静脉输注。
  • 每3周为1个周期，建议完成4-6个周期。

替代方案：

• 如果患者对顺铂耐受性较差，可选用卡铂（Carboplatin），剂量按AUC 5-6（基于肾功能计算）。

化疗注意事项：

• 严密监测化疗毒副作用（骨髓抑制、胃肠道反应、肾功能等）。
• 必要时给予抗恶心药、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）预防中性粒细胞减少。

3. 放疗

• 适应症：前纵隔原发肿瘤部位及术后残留区域可考虑调强放疗（IMRT）。
  • 剂量：50-60 Gy，分25-30次。
• 目标：消灭可能的残存肿瘤细胞，降低局部复发风险。

4. 免疫治疗

• 对于神经内分泌癌，免疫治疗的效果尚在探索阶段，但对于高表达PD-L1或肿瘤突变负荷（TMB）高的患者，**免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗或纳武利尤单抗）**可能具有一定的辅助作用。
• 建议进行PD-L1检测及其他分子标志物评估，以指导免疫治疗的选择。

5. 随访与监测

• 定期影像学检查：术后每3个月复查胸部CT，必要时进行PET/CT评估。
• 血液标志物监测：关注神经内分泌肿瘤相关标志物（如CgA、NSE）。
• 复发或转移评估：出现症状或影像学提示病灶时，及时进行活检和全身评估。

6. 支持治疗

• 肺部康复：术后肺功能下降时，建议进行呼吸康复训练，改善呼吸功能。
• 感染预防：因术后肺部炎症和化疗相关免疫抑制，应注意防控感染。
• 营养支持：保证患者体力和营养状况以完成治疗。

预后及患者教育

• 预后因素：高分化G3和高Ki-67指数提示生物学行为较侵袭，术后积极治疗可能改善生存期。
• 生活质量：鼓励患者保持适量运动和乐观心态，同时尽早识别和处理治疗相关副作用。

通过上述综合治疗，该患者的总体生存期和无进展生存期可能延长，但仍需密切监测病情变化。建议在高水平肿瘤中心完成后续治疗和随访管理。