50岁子宫内膜去分化癌患者检出新型MSH2胚系突变，助力家系成员确诊林奇综合征

林奇综合征（LS）是一种由错配修复基因突变引起的常染色体显性遗传病。由于携带这些突变的个体终生罹患多种癌症的风险显著增加，遗传咨询对LS的防治至关重要。MSH2作为关键蛋白编码基因，在LS发生中起核心作用。大量LS病例与MSH2基因的有害杂合突变相关。先证者为 50 岁子宫内膜去分化癌患者，其肿瘤经免疫组化检测显示dMMR/MSI-H状态且MSH2/MSH6蛋白表达缺失。通过下一代测序技术（NGS）进行遗传咨询及肿瘤基因检测，发现一种既往未报道的MSH2基因胚系无义突变NM_000251.2:exon2.354T>A（p.Y118*），从而确诊LS。家系验证分析显示，该变异在 5 名受检家族成员中存在，其中一名 43 岁家族成员已确诊结直肠癌（CRC）。先证者接受术后放化疗后获得 2 年无病生存，目前仍在随访中。本研究证实MSH2无义突变c.354T>A是极可能致病突变，可导致典型的LS相关子宫内膜癌。研究强调对先证者家族成员进行遗传咨询有助于早期诊断LS相关癌症的重要性。

背 景

林奇综合征（LS）是一种常染色体显性遗传性疾病，与错配修复基因（MMR）的胚系突变相关，包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2及EPCAM等基因。MMR系统通过纠正DNA复制过程中产生的碱基替换及插入-缺失错配维持基因组稳定性，其功能缺失会导致微卫星不稳定性（MSI）。MMR功能丧失会破坏基因组完整性并促进癌症发生。临床中，通过聚合酶链式反应（PCR）检测微卫星不稳定性（MSI）和/或免疫组化（IHC）染色评估MMR蛋白表达缺失（MMR-D），已成为结直肠癌（CRC）筛查MMR缺陷的常规方法。因此，MSI-H和MMR-D是LS相关肿瘤的主要遗传标志。除CRC风险显著增加外，LS患者还易发生累及子宫内膜、卵巢、胃、小肠、肝胆系统、泌尿道及皮肤等多器官的原发肿瘤。女性LS患者有约 40%–60% 的概率以子宫内膜癌（EC）作为前哨癌，这也是LS患者最常见的肠外前哨肿瘤。LS相关EC患者在初次确诊后 10 年内发生第二原发恶性肿瘤的风险约为 25%，15 年内风险可达 50%。因此，识别EC患者中的LS对妇科肿瘤医生至关重要。

林奇综合征治疗的预后在很大程度上依赖于早期诊断。目前针对林奇综合征相关子宫内膜癌（LS-EC）的筛查标准已逐步完善。基于家族史的阿姆斯特丹II标准和Bethesda指南是广泛应用于CRC患者筛查LS的临床标准，但将其外推至EC患者时特异性分别仅有 61% 和 49%。目前推荐对所有确诊EC的女性进行MMR普筛以识别潜在的LS患者。基于分子筛查方法的新型预测工具（包括MMR免疫组化染色、微卫星不稳定性检测及基因检测）被广泛应用于提高LS筛查的准确性，建议联合多种分子检测方法对EC患者进行LS筛查。此外，基于深度突变扫描（DMS）或多重变异效应分析（MAVE）等高通量技术与计算预测工具，已被开发用于评估LS中意义未明的遗传变异。MSH2或MLH1基因突变是LS患者中最常见的遗传变异，分别占LS病例的 40% 和 50%。在LS-EC患者中，MSH2基因突变率为 50%–66%，MLH1为 24%–40%，MSH6为 10%–13%。

本文通过家族史及免疫组化检测发现一例MSH2蛋白表达缺失的EC患者，并对其外周血样本进行遗传分析以明确特定胚系突变。利用第二代高通量测序（NGS）技术，研究人员对先证者LS相关基因的外显子、内含子全序列及连接区序列进行变异分析（包括单核苷酸变异及小片段插入/缺失），最终发现了一种既往未报道的MSH2基因胚系突变。

病 例

患者女，50 岁，先证者（孕3产1流产2次，BMI 23.5 kg/m²），因异常阴道出血就诊。患者曾于外院行宫腔镜下分段诊刮术，经本院病理专家会诊确认子宫内膜组织存在低分化癌。为其施行了根治性子宫切除术（Querleu-Morrow B型）、双侧附件切除术、盆腔淋巴结清扫术及腹主动脉旁淋巴结活检术。术后病理结果显示：子宫内膜去分化癌浸润子宫肌层不足 1/2，未累及宫颈管，手术切缘阴性，淋巴结未见癌转移。根据术中标本组织病理学检查，患者被诊断为子宫内膜去分化癌I A期。免疫组化染色显示ER、PR、波形蛋白、Ki67、MLH1及PMS2蛋白表达阳性，而MSH2和MSH6蛋白表达阴性（图1）。结合其家族史中存在的林奇综合征相关恶性肿瘤病史（图2），该患者符合阿姆斯特丹II标准，临床诊断为LS。因此，研究人员建议其接受遗传咨询及基因检测。根据子宫内膜癌TCGA分子分型标准，该患者的分子分型为错配修复缺陷型（MMR-d）。为明确胚系突变，研究人员采用二代测序（NGS）技术，对先证者LS相关基因的外显子、内含子全序列及连接区序列进行变异分析（包括单核苷酸变异及小片段插入/缺失）。胚系检测发现MSH2基因存在NM_000251.2:exon2:c.354T>A（p.Y118*）突变，该无义突变导致基因编码蛋白第118位氨基酸由酪氨酸突变为终止密码子，可能因蛋白质提前截断或无义介导的mRNA降解导致功能损伤或失活。经NGS验证确认该突变存在，其功能及临床意义尚未见文献报道。对该变异进行的家系遗传分析共纳入 5 名家族成员（图3），所有成员均携带相同MSH2基因突变。其中 1 名成员（III-15）表型符合LS，已于 43 岁时确诊结直肠癌；4 名成员（IV-20、IV-21、IV-23及IV-24）在筛查时表型未显示LS相关症状（图2）。

▲图1 EC标本的HE和免疫组化结果

▲图2 家族谱系

▲图3 先证者家系的NGS检测结果

讨 论

本文先证者为一名 50 岁女性，初诊为子宫内膜去分化癌。其母亲罹患子宫内膜癌，两位舅舅及两位姐妹患结直肠癌，肿瘤发生跨越两代人。其中一位舅舅（II-9）及两位姐妹（III-15、III-17）分别在 43 岁及 34 岁时确诊结直肠癌，符合阿姆斯特丹II标准。该家系呈现典型的林奇综合征（LS）相关肿瘤谱，包括结直肠癌、子宫癌及原发性不明癌。

MMR基因检测已被广泛应用于LS诊断。本报告证实c.354T>A突变导致MSH2基因发生无义突变。国际遗传性胃肠肿瘤学会（InSiGHT）数据库目前收录 9,061 例已报道的MSH2基因突变，其中移码突变与无义突变（导致蛋白质截短）最为常见，分别占所有MSH2突变的 49% 和 19%。

MMR蛋白以异源二聚体形式发挥作用，其中MLH1与PMS2配对，MSH2与MSH6配对。这些蛋白在非配对状态下不稳定，MLH1和MSH2可与其他蛋白形成稳定异源二聚体，而PMS2和MSH6仅能分别与MLH1和MSH2结合。MSH2基因突变通常导致免疫组化中MSH2和MSH6蛋白同时缺失。本研究通过免疫组化验证了MSH2和MSH6蛋白表达缺失，表明MSH2缺陷是主要事件，建议进行LS相关胚系突变检测。通过MMR基因检测辅助LS诊断，基于二代测序（NGS）结果在MSH2基因2号外显子发现点突变（c.354T>A，p.Y118*）。该无义突变导致基因编码蛋白第118位氨基酸由酪氨酸突变为终止密码子，可能通过蛋白质提前截断或无义介导的mRNA降解导致蛋白功能损伤或失活。

子宫内膜癌在发病机制上可分为I型和II型。I型为低级别子宫内膜样腺癌，II型包括高级别子宫内膜样腺癌及大多数非子宫内膜样癌。LS相关子宫内膜癌常表现出更复杂的组织学类型，既包含子宫内膜样癌也包含非子宫内膜样癌，如透明细胞癌、子宫内膜样浆液性癌、未分化癌及癌肉瘤。MSH2基因突变似乎更常与非子宫内膜样组织学类型相关。然而，MSH2蛋白缺失在子宫内膜未分化癌中的报道相对少见。Zhou等人报道 3 例伴神经内分泌分化的去分化子宫内膜样癌中，有 1 例显示MSH2/PMS6蛋白表达缺失，这与本研究结果一致，提示MSH2缺失与子宫内膜去分化癌存在相关性。

与普通人群相比，携带LS相关MMR基因胚系突变的个体终生罹患结直肠癌、子宫内膜癌及其他恶性肿瘤（如胃癌、卵巢癌）的风险显著升高。建议对受累家系成员采取干预措施以降低相关癌症风险。在本文家系中，对 5 名家系成员（III-15、IV-20、IV-21、IV-23及IV-24）进行遗传学检测，所有成员均检出MSH2基因突变。其中成员III-15在 43 岁时确诊结直肠癌，其余 4 名成员（IV-20、IV-21、IV-23及IV-24）目前尚未出现LS相关临床症状，可能与其较为年轻（分别为 16 岁、24 岁、28 岁及 26 岁）相关。该突变被判定为"致病变异"，可能是导致LS表型的原因。对这些个体实施及时管理策略至关重要，尤其是已确诊结肠癌的III-15成员。

目前针对MMR致病性变异携带者的监测尚缺乏统一方案，因现有数据不足以证实临床获益。多项研究表明，联合应用经阴道超声（TVS）与子宫内膜活检可提高监测效果。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）子宫肿瘤指南，建议未患子宫内膜癌的LS患者及其家族成员每年接受子宫内膜活检以评估癌变风险。建议完成生育后行预防性子宫切除术/双侧附件切除术。Schmeler等开展的回顾性队列研究发现，接受预防性妇科手术的患者未发生子宫内膜癌、卵巢癌或原发性腹膜癌，而对照组 33% 的患者被确诊为子宫内膜癌，提示降低风险手术是LS患者预防子宫内膜癌的有效策略。手术时机与方案可根据生育需求、合并症、绝经状态、家族史及胚系突变类型进行个体化选择。LS相关子宫内膜癌风险因胚系致病性变异（PVs）类型而异：MLH1或MSH2携带者可考虑在无需保留生育功能的35岁左右行降低风险手术。对于类似本家系中 43 岁确诊结直肠癌且无生育需求的MSH2变异携带者III-15，推荐行降低风险手术。针对其他年轻女性MSH2变异携带者（如IV-21，24岁；IV-23，26岁），由于LS妇科监测研究有限，目前尚无统一指南。研究人员建议这三位携带者需警惕"预警症状"，包括异常出血、体重减轻、腹胀、排便习惯改变、反复泌尿系统症状及腹部不适，在完成生育目标后可考虑预防性子宫切除术/双侧附件切除术。

针对结直肠癌监测，MLH1或MSH2胚系突变携带者至 70 岁时罹患结直肠癌的风险为 52%–82%。系统综述显示，推荐MLH1或MSH2基因突变携带者从20–25岁开始首次结肠镜检查，此后每 1–2 年复查，或从家族中结直肠癌患者确诊年龄提前 10 年开始筛查。本文报道家系中结直肠癌最早确诊年龄为 34 岁（III-17），因此研究人员建议 6 名携带者（含先证者）从 24 岁起每 1–2 年接受结肠镜检查。

总之，本研究报道一例携带MSH2基因NM_000251.2:exon2:c.354T>A（p.Y118*）突变的林奇综合征（LS）相关子宫内膜去分化癌病例，该肿瘤呈dMMR/MSI-H特征。该突变被判定为极可能致病变异。研究人员为患者及其 5 名家族成员提供了针对MSH2基因的遗传咨询，并通过检测确认了MSH2 c.354T>A（p.Y118*）突变的存在。目前文献中尚未见携带该变异的LS病例报道。结合本家系观察结果，研究人员认为该变异极有可能是LS的致病变异。

参考文献：

Zhong L, Wang W, Duan Y, Song L, Li Z, Yang K, Li Q and Yin R (2024) A new subtype of Lynch syndrome associated with MSH2 c.354T>A (p. Y118*) identified in a Chinese family: case report and literature review. Front. Genet. 15:1440179. doi: 10.3389/fgene.2024.1440179