卵巢癌：CTIT多周期预防与术前血小板优化策略
2025-01-24 MedSci原创 MedSci原创 发表于上海
梅斯医学特邀请江西省妇幼保健院李隆玉教授为大家解读这些话题，分享卵巢癌患者CTIT的预防管理。
在我国，卵巢癌病死率位居女性生殖道恶性肿瘤之首，70%的患者在出现症状而就诊时已处于晚期，且发病率呈逐年上升的趋势，是严重威胁女性健康的恶性肿瘤[1]。手术和化疗是卵巢癌的重要治疗手段，然而，肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）可能会导致化疗药物剂量降低、化疗时间延迟，甚至终止化疗，严重影响治疗效果和患者预后，尤其是卵巢癌这类需要多周期化疗的肿瘤[2]。此外，对于术前血小板基线值较低的患者，术前积极进行优化血小板治疗可能有助于提高患者对手术及后续治疗的耐受[3]。
那么为何要强调卵巢癌CTIT多周期预防，术前血小板达不到阈值的患者会如何处理？此次，梅斯医学特邀请江西省妇幼保健院李隆玉教授为大家解读这些话题，分享卵巢癌患者CTIT的预防管理。
Q1：卵巢癌治疗过程中，CTIT的发生情况如何？为何要强调卵巢癌患者中CTIT的多周期预防？
李隆玉教授：总体而言，CTIT在实体瘤化疗患者中整体发生率是22%，而在实体瘤患者中，卵巢癌患者中CTIT的发生率位居第三，仅次于结直肠癌和非小细胞肺癌，可高达45.6%[4]。
CTIT的发生率主要与药物类型有关，例如卵巢癌患者常用的铂类药物，由于其对干细胞有抗有丝分裂的作用，CTIT的发生率也较高，在接受铂类药物化疗的卵巢癌患者中发生率为29.7%，并且可能导致血小板生成减少和更持续、更难以纠正的血小板减少症；而使用蒽环类药物化疗的患者中CTIT发生率仅为13.2%[5]。此外，常用于卵巢癌后续治疗的PRAP抑制剂尼拉帕利也是非常容易导致CTIT的靶向药物之一，使用该药物治疗的患者中CTIT发生率为66%[6]。
初次就诊的卵巢癌患者多数为晚期卵巢癌患者，占比达70%，这类患者大多需要手术、多周期化疗和靶向治疗等综合治疗模式达到治疗目的。铂类药物为新辅助化疗和术后辅助化疗的首选药物，方案至少为6个周期[1]。而CTIT是抗肿瘤药物治疗过程中的常见不良反应，正如前面所说，它的发生率和肿瘤类型、治疗方案有关，但与此同时[6]，即使是同一化疗方案、同一个患者，随着疗程的累加，化疗药物剂量的累积可能会造成持续骨髓抑制，进而导致CTIT会越来越严重。而CTIT可能造成患者的化疗药物剂量降低、化疗时间延迟，甚至终止化疗，还可能增加患者的出血风险从而危及患者生命，影响治疗效果、增加疾病负担[2]。
因此，在卵巢癌这样需要多周期化疗的肿瘤中，尤其要注意CTIT的管理和监测。如果CTIT在治疗过程中反复出现，可能会严重影响患者预后、生活质量和生存时间。对于出血风险高的患者，为预防下一个化疗周期再发生严重的血小板减少，可预防性应用促血小板生长因子，以保证化疗的顺利进行，也就是CTIT的二级预防[2]。需要注意的是，为了降低后续化疗周期中血小板减少的发生率，不应只进行一个周期的药物预防，而是应该在每个化疗周期开始前进行连续地预防，使血小板稳定在正常水平。rhTPO是目前国内外最常用的一类促血小板生长因子，可以减轻化疗后血小板计数下降的程度，缩短血小板减少的持续时间，减少血小板输注次数。rhTPO注射后 3-5天起效，10-14天达到峰值，安全性良好，对化疗后血红蛋白、红细胞计数和白细胞计数的恢复无影响，并且对血小板功能和肝肾功能均无显著影响[6]。
Q2：手术是卵巢癌患者主要治疗手段之一，请问卵巢癌手术对血小板阈值的要求是多少？如患者接受过新辅助治疗或者血小板基线值较低，无法达到手术阈值，临床上通常会如何处理？是否会考虑使用升板药物，以保证手术按计划进行？
李隆玉教授：血小板减少的患者在进行手术及其他有创操作时面临着出血风险，不仅会增加手术的难度，甚至可能导致术后不良结局。因此，围手术期血小板减少患者在接受择期手术时，应在术前积极纠正血小板减少以使血小板计数维持在参考阈值以上[7]。
对于卵巢癌等腹部手术，一般认为的血小板参考阈值应为≥50×109/L[7]，血小板计数＜50×109/L时，应在硬膜外麻醉前输血小板；血小板计数为20～50×109/L者，如预计手术或操作中会明显出血，也应输注血小板；血小板计数＜10×109/L时，则应预防性输血小板[8]。但需要注意的是，血小板的参考阈值并非是否可以进行手术的绝对依据，临床医师还应根据患者的血小板变化的趋势、出血风险等综合评估，且许多卵巢癌患者术后需要化疗，因此可选择相对自由的输注阈值。临床上遇到的患者情况多样，年龄、身体基础情况、基础疾病、手术风险都需要纳入到综合考量范围中，个体化选择输注阈值。
对于血小板计数未达阈值的非急诊手术患者，可在术前进行优化血小板治疗，包括应用促血小板生成药物等，以确保手术和术后化疗的顺利进行，减少术后出血等并发症[7]。此外，有研究表明，输注血小板的同时应用rhTPO的患者，输注有效率更高[9]，因此对于计划进行手术的卵巢癌患者，为提高手术安全及术后化疗的耐受，除了评估是否有必要治疗性或预防性输注血小板外，还可酌情考虑应用促血小板生长因子，以提高血小板输注效果。
卵巢癌作为女性生殖道恶性肿瘤中病死率最高的疾病，其治疗过程中的CTIT管理显得尤为重要，特别是在需要多周期化疗的患者中，CTIT的多周期预防，采取包括使用促血小板生长因子在内的综合措施，是保障患者顺利完成化疗、提高治疗效果的关键。而术前积极优化血小板治疗，确保血小板计数达到安全阈值以上，对于减少手术风险、保障手术顺利进行及术后化疗的耐受性至关重要。
专家简介
李隆玉 教授
江西省妇幼保健院
主任医师、教授、博士生导师
享受国务院津贴
江西省卫生厅有突出贡献中青年专家
中国妇幼保健协会理事、妇科肿瘤防治专业委员会主任委员
中国抗癌协会子宫颈癌专业委员会常委
卫生部疾控局癌症早诊早治专家组成员
全国子宫颈癌协作组副组长
csccp常委、jxsccp主委
江西省子宫颈癌筛查技术组成员
江西省抗癌协会监事长、妇科肿瘤专业委员会名誉主任委员
全国“三八红旗手”
江西省十大“三八红旗手标兵”
参考文献
[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 卵巢癌诊疗指南（2022版）. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s2911/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74/files/0feefc11d98840898b136ac3d9a4ee20.pdf
[2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写. CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2024. 北京：人民卫生出版社. 2023
[3] 中国老年保健协会妇科肿瘤专业委员会,沈杨. 老年卵巢癌患者围手术期管理专家共识(2024年版)[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2024,40(7):729-736.
[4] Shaw, JL, Nielson, CM, Park, JK, et al. The incidence of thrombocytopenia in adult patients receiving chemotherapy for solid tumors or hematologic malignancies[J]. EUR J HAEMATOL. 2021; 106 (5): 662-672.
[5] Wu, Y, Aravind, S, Ranganathan, G, et al. Anemia and thrombocytopenia in patients undergoing chemotherapy for solid tumors: a descriptive study of a large outpatient oncology practice database, 2000-2007[J]. CLIN THER. 2009; 31 Pt 2 2416-32.
[6] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识（2023版）[J]. 中华医学杂志,2023,103(33):2579-2590.
[7] 广东省药学会. 围手术期血小板减少症管理医药专家共识. http://www.sinopharmacy.com.cn/uploads/file1/20230306/64059786a922d.pdf
[8] Cybulska P, Goss C, Tew WP, et al. Indications for and complications of transfusion and the management of gynecologic malignancies[J]. Gynecol Oncol. 2017;146(2):416-426.
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