胃溃疡和十二指肠溃疡总好不了？JAMA：关注4大类治疗方式

消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化造成的溃疡，是全球常见病。据估计，约10%的人一生中曾患过消化性溃疡，且男性发病率高于女性。近年来，随着幽门螺杆菌感染率的下降和抑制胃酸分泌药物的广泛使用，消化性溃疡的发病率有所降低。然而，由于全球风湿、心脑血管等疾病高发，特别是老龄患者中广泛使用消炎止痛及抗血栓药物，与之相关的消化性溃疡发病率上升，加之老年人基础疾病较多，因此消化性溃疡的管理比以往更具挑战性。

近日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表一项消化性溃疡综述，详细阐述了当前消化性溃疡的诊断和治疗临床新证据和进展，以期为临床研究提供参考。

截图来源：JAMA

导致消化性溃疡的6大类常见因素

幽门螺杆菌是导致消化性溃疡的最常见且可逆因素。幽门螺杆菌与消化道溃疡密切相关。一方面，幽门螺杆菌会诱发局部免疫和炎症功能，削弱局部黏膜防御功能；另一方面，感染幽门螺杆菌会增加胃泌素释放，刺激胃酸、胃蛋白酶原分泌，这两方面的协同作用共同造成了黏膜损伤和溃疡形成。大约10%的幽门螺杆菌感染者会在一生中被诊断为消化性溃疡，而在未感染幽门螺杆菌的人群中这一比例仅为1%。

其次是阿司匹林和非甾体抗炎药的使用，既往研究显示，阿司匹林与胃溃疡和十二指肠溃疡风险增加有关，特别是新启动阿司匹林治疗的患者，其风险最高。吸烟、心理压力、不良童年生活条件、遗传因素等也会增加消化性溃疡发病风险。

消化性溃疡常见症状和诊断方式

大约81%的消化性溃疡患者会出现消化不良，表现为上腹部疼痛或不适，但这并非特异性症状，诸如反流病和功能性消化不良患者也可能出现类似症状。大约有46%的患者会出现烧心或返酸，而29%的患者会有胃肠道出血。因此，症状本身并不能区分消化性溃疡、反流性食管炎或功能性消化不良。

内镜检查可明确诊断消化性溃疡，还能治疗出血性溃疡。若患者存在持续性或复发性胃溃疡，提示有潜在胃癌的可能。考虑到大量上腹疼痛的患者多患有功能性消化不良，当前指南建议对于上腹疼痛的患者先检查幽门螺杆菌。为避免漏诊潜在恶性肿瘤，对于60岁以上的新发溃疡症状的患者、不明原因体重减轻、出血和持续性呕吐，以及幽门螺杆菌治疗后症状仍维持的患者，应考虑进行上消化道内镜检查。

消化性溃疡的4大治疗方式

消化性溃疡的治疗方式包括：抑制胃酸、根除幽门螺杆菌、戒烟、合理使用阿司匹林和非甾体抗炎药等。

抑制胃酸

抑制胃酸的药物可减少胃酸和胃蛋白酶对胃上皮的损害，促进溃疡愈合，是治疗消化性溃疡的常用药物。对于十二指肠溃疡，建议使用奥美拉唑或其他类似药物；对于胃溃疡，建议使用奥美拉唑或其他等效剂量的质子泵抑制剂，通常十二指肠溃疡愈合速度比胃溃疡更快，因为胃内高酸环境会影响愈合。大多数情况下，患者用药4周，溃疡即可愈合，但如果是较大面积的胃溃疡（＞2 cm）则可能需要8周才能愈合。

根除幽门螺杆菌

根除幽门螺杆菌有双联、三联和四联疗法。双联疗法通常为：一种质子泵抑制剂+一种抗生素（如阿莫西林）；三联疗法通常为：一种质子泵抑制剂+两种抗生素（如克拉霉素和阿莫西林）；四联疗法通常为：一种质子泵抑制剂+两种抗生素（如四环素、甲硝唑）+铋剂。当前，质子泵抑制剂与铋剂、甲硝唑和四环素的四联治疗方案，幽门螺杆菌根除率可达到81%，不过，幽门螺杆菌根除率＞90%被认为是比较理想的，建议根据当地幽门螺杆菌耐药性情况，选择更适合本地区的治疗方案。

低剂量阿司匹林和非甾体类抗炎药

服用阿司匹林作为心血管疾病一级预防措施的消化性溃疡患者，通常应停止使用阿司匹林；而对于服用低剂量阿司匹林作为心血管疾病二级预防措施的消化性溃疡患者，可考虑阿司匹林与抑制胃酸药同时使用。

使用非甾体类抗炎药而出现溃疡的患者，停止用药有助于胃黏膜愈合，恢复其正常的保护机制。如果患者因病情需要继续服用非甾体类抗炎药，应尽量选择对胃肠道黏膜损害较小的非甾体类抗炎药，或高选择性环氧合酶2（COX‑2）抑制剂，以减少不良反应的发生。

在开始使用低剂量的阿司匹林或非甾体抗炎药的7天内，可能引发消化性溃疡。因此，对于有消化性溃疡病史的患者，临床医生应酌情考虑用药或使用非甾体类抗炎镇痛药，如对乙酰氨基酚或加入质子泵抑制剂。

复发性消化性溃疡

对于幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，未接受幽门螺杆菌治疗胃溃疡复发率高达52%，十二指肠溃疡复发率更是达到了64%。导致消化性溃疡复发的主要原因有：幽门螺杆菌根除失败、使用非甾体类抗炎药和吸烟。既往研究显示，成功根除幽门螺杆菌的患者，在长达9.8年的随访期内，胃溃疡年复发率仅为0%~2.3%，十二指肠溃疡年复发率为0%~1.6%。

小结

总之，消化性溃疡是临床的常见疾病，质子泵抑制剂，如奥美拉唑或兰索拉唑，是抑制胃酸的主要用药。若患者存在幽门螺杆菌感染和临床用药的情况，则可通过根除幽门螺杆菌、停用阿司匹林和非甾体类抗炎药来治疗和预防溃疡的发生。

参考资料

[1]Vakil N. Peptic Ulcer Disease: A Review. JAMA. Published online October 28, 2024. doi:10.1001/jama.2024.19094

[2] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会, 等.  消化性溃疡基层诊疗指南（2023年） [J] . 中华全科医师杂志, 2023, 22(11) : 1108-1117. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20230913-00153.