继往凯来 安松论道 | 短效肌松药用于老年内镜下腰椎髓核切除术病例分享

继往凯来 安松论道

随着ERAS理念和日间手术的高速发展，临床对患者尽快苏醒、尽快转出的要求越来越高。虽然此前短效肌松药在临床的应用不够广泛，但不可否认的是，具有“短、平、快、少”四大药物特点的短效肌松药是更加符合当前临床ERAS理念的药物选择。本期病例由滁州市第一人民医院麻醉科提供——一例腰椎间盘突出伴坐骨神经痛患者内镜下腰椎髓核切除术病例分享。

本例患者年龄较大，且脊柱外科手术对术野清晰度要求高，术中需要保证患者严格制动的同时，更加需要维持围术期血流动力学的稳定。该病例麻醉选用米库氯铵全程给药，肌松起效快，作用时间短，消除快，对肝肾功能依赖少，术中血流动力学稳定。麻醉维持阶段选用小剂量米库氯铵持续泵注，在保证患者术中严格制动的同时复苏过程快速、安全、无肌松残留，是这类手术可借鉴的一种麻醉方案。

01 病例资料

1、患者一般情况

(1) 性别：女

(2) 年龄：77岁

(3) 身高：160cm

(4) 体重：69kg

(5) BMI：26.95kg/m²

(6)体格检查：T 36.5℃，P：72次/分，R20次/分，BP 125/78mmHg，张口度>3横指，甲颏距离6.0cm，下颌前伸幅度和头颈运动幅度正常，mallampati分级 II级，喉镜显露分级II级。

患者发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作，应答切题。全身皮肤黏膜无苍白、黄染，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，胸廓畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无肌卫及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。生理反射存在、病理反射未引出。

(7) 专科检查：患者步入病房，跛行步态，脊柱生理弧度存在，四肢皮肤无红肿，无破溃。L3-5棘突压痛及叩击痛（+），棘突旁压痛（+），放射至右臀部、大腿后侧、小腿后外侧，双下肢皮肤浅感觉基本正常，足背动脉搏动可及。腰部活动轻度受限，右侧直腿抬高试验70。，加强试验（-），左侧直腿抬高试验70。，加强试验（-），双侧股神经牵拉试验（-），双侧膝反射正常，双侧踝反射存在，右侧拇背伸肌力减弱。双下肢肌力正常，双下肢肌肉无明显萎缩，双下肢肌张力正常。

2、主诉

腰痛、活动受限伴右下肢麻木不适7年。

3、现病史

患者7年前开始出现间断性腰部疼痛，反复发作，伴右下肢麻木，休息后缓解，劳累及行走后疼痛加重，多次于医院就诊给予口服止痛药物等治疗，近来腰痛加重不能远行，开始跛行，右下肢疼痛麻木无力，疼痛麻木沿右大腿、小腿后外侧，弯腰或下蹲休息后缓解，可继续行走但不足100米，今为进一步检查治疗，来我院就诊，门诊以“腰椎管狭窄症”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

4、既往史

患者平素身体健康，无高血压史、无冠心病史、无糖尿病史、无脑血管病史、无精神病史，无肝炎史、无疟疾史、无结核史，无外伤史、无输血史，曾行“阑尾切除术”，无食物或药物过敏史，预防接种史不详。

5、入院诊断

（1）腰椎间盘突出伴坐骨神经痛

6、拟行手术

内镜下腰椎髓核切除术

02 辅助检查

1、CT/X片/磁共振：

胸部CT：

（1）两肺少许炎性改变及条索灶。

（2）右肺门血管局部稍增粗，必要时增强及复查。

腰椎CT：

（1）考虑腰3椎体轻度滑脱。

（2）L3/L4、L4/L5、L5/S1椎间盘突出伴变性，建议MRI检查。

（3）腰椎退行性变。

（4）腰椎局部椎体终板变形。

2、超声/肺功能等：

心脏彩超：

（1）主动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻度返流。

（2）静息状态下，左心舒张功能减低，收缩功能未见明显异常。EF值：65%。

心电图：

（1）窦性心律。

（2）T波轻度异常。

肺功能：

（1）肺通气功能大致正常。

（2）弥散功能正常。

（3）残气功能正常。

3、实验室检查结果

血常规、肝肾功能、凝血四项、BNP等实验室检查未见明显异常。

03 术前评估

1、补充病史

患者平日生活可以自理，活动量尚可，可爬三层楼梯。

2、查体

一般情况：T 36.5℃，P：72次/分，R20次/分，BP 125/78mmHg，:

3、心肺储备评价

（1）麻醉风险评估：ASAII级

（2）心功能评估：心功能II级

（3）肺功能评估：肺功能大致正常

（4）用药评估：患者多次于医院就诊给予口服止痛药物，但口服止痛药物不详。

（5）气道评估：患者张口度>3横指，甲颏距离6.0cm，下颌前伸幅度和头颈运动幅度正常，mallampati分级 II级，喉镜显露分级II级。

04 围术期麻醉管理方案制定

1、围术期管理原则

（1）麻醉方式：气管插管静吸复合全身麻醉

（2）术中加强监测，包括心率、体温、呼吸频率、动脉血压、脉搏氧饱和度、动脉血气等，根据监测指标及时调整术中麻醉药物用量及参数设置。

（3）关注术中体位改变并及时调整麻醉深度。

（4）患者属于高龄病人，维持围术期患者体温的稳定，有利于患者术后良好转归，根据监测体温酌情使用加温毯等设备。

（5）受腹式呼吸受阻、胸廓活动受阻、脊柱压迫等因素影响，部分全麻俯卧位手术患者术中出现气道压力过高及肺顺应性下降等情况，易造成呼吸机相关性肺损伤，相关研究表明宜采用小潮气量(6ml/kg)联合低水平(5cmH₂O)呼气末正压通气。

（6）注意术中体位摆放，确保眼部不受压。

（7）加强围术期血压控制，避免患者血压过高从而影响术者手术操作或血压过低引起患者出现心脑血管意外。

2、拟定围术期麻醉管理方案

（1）麻醉诱导：咪达唑仑1mg，布托啡诺1mg，舒芬太尼15ug，依托咪酯12mg，米库氯铵16mg；

（2）麻醉维持：静吸复合维持，七氟烷1%-2%，丙泊酚4mg/kg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min，肌松选择小剂量米库氯铵持续泵注（0.3-0.4mg/kg/h）；

（3）辅助用药：止呕药物昂丹司琼 4mg，iv；

（4）术中监测方案：持续有创动脉血压监测，间断进行动脉血气分析；

（5）手术结束停用瑞芬太尼时，给予术后镇痛药物：舒芬太尼5ug+纳布啡10mg；

（6）备好阿托品、去氧肾上腺素、硝酸甘油等药

（7）术中根据手术实际情况控制晶体液、胶体液进入量。

05 实际麻醉管理

1、麻醉单

（1）患者08:15入手术室，开通静脉通路，连接心电监护，进行体温保护，备好各种急救抢救药品，做好插管前准备。

（2）08:20麻醉开始，调节氧浓度为100%，氧流量6L/min，静脉注射麻醉诱导药物：咪达唑仑1mg，布托啡诺1mg，舒芬太尼15ug，依托咪酯12mg，米库氯铵16mg（分两次缓慢静脉注射，第一次10mg，第二次6mg），待其起效后，在可视喉镜下行气管插管。

（3）气管插管结束后连接呼吸机进行机械通气，调整呼吸机参数，采用小潮气量(6ml/kg)联合低水平(5cmH₂O)呼气末正压通气。

（4）行左侧桡动脉穿刺置管术，连接动脉压力传感器，校零后记录相关数据。

（5）术中采用静吸复合维持麻醉：七氟烷1%-2%，丙泊酚0.4mg/kg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min，肌松选择小剂量米库氯铵持续泵注（0.3-0.4mg/kg/h）；给予辅助用药：止呕药物昂丹司琼 4mg，iv。

（6）术中注意体位摆放，确保眼部不受压。同时牙垫也选用与常规不同的软牙垫，预防压伤。

（7）手术结束半小时前，给予术后镇痛用药：舒芬太尼5ug+纳布啡10mg。

（8）手术结束后，体位由俯卧位改为平卧位，患者口腔分泌物较多，于此时麻醉深度尚未减浅时清理口腔分泌物。6分钟后，患者自主呼吸恢复至16次/分，潮气量恢复至400ml左右，患者意识清醒，可配合指令，拔除气管导管。

06 术后转归

手术时长约2小时，术中手术操作顺利。患者手术结束约6分钟后意识清醒，能够按照指令做出动作，自主呼吸恢复至16次/分，潮气量恢复至400ml左右，咽喉反射、咳嗽反射等保护性反射恢复，拔除气管导管。复苏过程快速、安全、无肌松残留，苏醒过程舒适、可靠、拔除气管导管后无呼吸抑制、镇痛效果满意，生命体征平稳，术后2天出院，出院时患者一般情况可，无大小便失禁，神志清楚，对答准确，感觉无明显减退，四肢肌力正常，深浅反射存在。腰部切口干燥，愈合良好，无红肿、渗血、渗液或皮下积液。

07 肌松药选择及标准（米库氯铵用药优势分析）

（1）米库氯铵是新型非去极化肌松药，静脉用药后肌松作用起效快，持续时间短，起效时间随用药剂量的增加而缩短，但作用持续时间延长不明显。临床常用量对心血管系统影响不大，对血流动力学影响小，仅快速给药时促使组胺释放，所以应注意放缓给药速度（30s以上）。此外，米库氯铵不经过肝肾代谢，对患者肝肾功能要求低，常规情况下不需要药物拮抗，可以避免拮抗药物对患者的影响。

（2）本例患者年龄较大，且脊柱外科手术时间较长，术野暴露空间狭小，对术野清晰度要求高，更加需要维持围术期血流动力学稳定，以减少对外科手术的不利影响。因此，本病例中我们选择了起效快，作用时间短、恢复快、对心血管系统影响小的米库氯铵作为本次麻醉的肌松药物。

（3）本例脊柱外科手术需要俯卧体位，常规肌松药物的神经肌肉阻滞作用时间较长，可能导致患者肌松恢复时间较长，引起肺部相关并发症的风险增加。同时，脊柱外科手术术野狭小，解剖复杂，神经血管分布集中，显微操作的过程中需保证患者处于绝对的制动状态。本病例中，麻醉维持阶段我们选用小剂量米库氯铵持续泵注，在保证患者制动的同时不增加患者术后的相关并发症。

08 小结

腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的最常见原因，大部分患者可经非手术治疗痊愈，但仍有少数患者非手术治疗无效，需手术摘除椎间盘髓核。经腰椎后路行全椎板切除减压或部分椎板切除或开窗切除突出椎间盘的手术是腰椎间盘突出症的标准治疗方法，手术成功率较高，但损伤大、出血多、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长，以及神经粘连或硬膜外腔的粘连而导致术后再次出现腰腿痛等，使部分患者惧怕手术。近年来微创脊柱外科技术取得了极大的进步，脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术技术日趋成熟，并以其微创优势和良好的疗效在腰椎盘突出的外科治疗方面获得了越来越多的关注。目前，国内外应用较广且疗效肯定的是后路显微椎间盘镜技术，近年来出现的经皮椎问孔镜技术(PTED)作为微创脊柱外科新技术也越来越引起人们的关注。

麻醉工作者应做好以下几个方面的工作：

（1）做好术前访视，详细了解患者病史及各脏器功能，根据患者情况制定个性化麻醉方案，选择对患者各系统功能影响较小的麻醉药物，尽全力保障患者围术期安全，尽量降低患者围术期风险。

（2）加强与外科医生沟通，了解外科术中操作及相关要求，积极做好麻醉方面配合。

（3）完善围术期监测项目，加强术中监测，关注外科操作流程，根据外科操作步骤及时调整麻醉药物剂量及相关参数，防范于未然，做到每一步心中有数，对术中可能出现的风险有对应处置预案。

（4）病人术后恢复快，符合加速康复外科（ERAS）理念。

主任点评

椎间孔镜手术需要俯卧体位，常规肌松药物的神经肌肉阻滞作用时间较长，尤其在老年患者，可导致肌松恢复时间较长，使肺部相关并发症的风险增加；同时，椎间孔镜手术术野狭小，解剖复杂，神经血管分布集中，在显微操作的过程中，患者需处于绝对的制动状态。术中选用短效肌松药米库氯铵维持，使患者术中更安全，术后恢复更迅速，更加符合临床精准化医疗及ERAS的理念。