论著|间接手术技术治疗颈内动脉巨大动脉瘤：一项单中心、回顾性队列研究

摘 要

目的  间接手术（脑血管搭桥术）治疗颈内动脉巨大动脉瘤（giant internal carotid aneurysms, GICAs）单中心经验总结。

方法  回顾性分析本中心2016年5月至2023年5月期间，应用间接手术技术治疗GICAs患者的临床预后。对于球囊闭塞试验阴性的GICAs患者，采用颈内动脉（internal carotid artery, ICA）缩窄术联合/不联合颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术(superficial temporal artery-middle cerebral artery, STA-MCA)。对于球囊闭塞实验阳性的GICAs患者，采用ICA结扎术联合高流量搭桥术（external carotid artery-radial artery-middle cerebral artery /M2, ECA-RA-M2）。全脑血管造影记录患者术前术后O’Kelly-Marotta（OKM）分级，及动脉瘤最大直径变化。随访患者术前、术后改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）及临床症状变化，以评估间接手术治疗GICAs的安全性与有效性。

结果  共有22例患者纳入本研究，接受ICA缩窄联合/不联合STA-MCA搭桥术的患者为16例，接受ICA结扎术联合高流量搭桥术的患者为6例。50%（11/22）的患者术后OKM分级达到C/D级，与术前相比，存在统计学差异（P<0.001）。术后或末次影像学随访结果显示19例患者的颅内动脉瘤缩小，2例保持不变，1例增大，较术前存在统计学差异（t=5.439，P<0.001）。至随访末，22例患者mRS评分较术前下降，且存在统计学差异（t=2.531，P=0.019）。

结论  在神经介入时代，间接术式仍然是治疗难治性或复发性GICAs的一种重要补充术式。

关键词 

颈内动脉巨大动脉瘤；颈内动脉缩窄术；颈内动脉结扎术；脑血管重建术；病例回顾性研究

由于出血、占位效应和远端血栓栓塞等并发症的存在，未经治疗的症状性颈内动脉巨大动脉瘤（giant internal carotid aneurysms， GICAs）患者预后较差^[1-2]。直接手术（动脉瘤颈夹闭）的手术难度大、并发症发生率较高^[2-4]。血流导向装置（flow diverter，FD)目前是GICAs最主流的诊疗措施^[5]。然而，这项技术也面临着一些挑战，如早期/迟发性缺血卒中并发症、术后需长期抗血小板治疗，以及费用昂贵等^[6-10]。第三种可供选择的手术方式为间接手术，即颈内动脉（internal carotid artery，ICA）结扎术联合颅外-颅内搭桥术^[11-13]。尤其是对于介入术后复发或介入困难通路无法应用FD的患者，该术式也是最终选择。但是，ICA结扎术本身存在发生缺血性卒中的风险^[14-16]。为弥补这一缺陷，天津市环湖医院神经外科在临床诊疗中，对于术前球囊闭塞试验（balloon occlusion test , BOT）阴性的GICAs患者，采用ICA缩窄术联合/不联合颅外-颅内高流量搭桥的手术方式，而对于术前BOT阳性患者，我们采用传统的ICA结扎术联合颅外-颅内搭桥术的手术方式，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心回顾性队列研究。纳入标准包括：①病变主体位于ICA的巨大型（最大径≥25mm）动脉瘤；②手术采用动脉瘤孤立术联合EC-IC高流量搭桥术（external carotid artery-radial artery-middle cerebral artery /M2， ECA-RA-M2）或ICA缩窄术联合/不联合颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（superficial temporal artery-middle cerebral artery， STA-MCA）的手术方式；③患者年龄18~80岁。排除标准包括：①伴有累及患侧ICA以外其他颅内外动脉分支的多发动脉瘤；②除患有GICAs以外，还患有其他颅内严重疾病，如动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颅内肿瘤等；③患有其他严重心肺功能疾病、恶性肿瘤等严重影响患者生存时间的疾病。患者均签署知情同意书。本回顾性研究获得了天津市环湖医院伦理委员会的伦理批准（批文号：2021-058）。

1.2 资料收集 患者的术前一般资料包括性别、年龄、病变位置、动脉瘤最大直径、术前灌注、术前O’Kelly-Marotta（OKM）分级量表评分^[17]、临床症状，以及术前改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）。手术后立即进行全脑DSA以评估ICA缩窄程度。对患者进行定期随访，术后至随访末收集的资料包括术后OKM分级、术后动脉瘤最大直径、术后灌注、手术并发症、随访末mRS，以及随访时间（月）。

1.3 术前评估 拟接受间接手术的GICAs患者，术前需要接受患侧ICA的BOT，以证实前交通动脉（anterior communicating artery，AcomA）和后交通动脉（posterior communicating artery，PcomA）代偿血流的存在。此外，所有患者在术前接受磁共振灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI），结合血流储备和术前症状来判断患侧对于缺血的耐受性。对于能够耐受BOT的患者，如果BOT证实AcomA和PcomA代偿血流均能供应患侧前循环，且PWI脑灌注≤II1，则选择单纯ICA缩窄术。对于能够耐受BOT的患者，如果仅存在AcomA和PcomA两者其中之一的代偿血流，和（或）PWI>II1，那么我们则倾向于联合ICA缩窄术与低流量搭桥术（STA-MCA）。最后，对于BOT阳性的GICAs患者，我们采取ICA结扎术联合高流量搭桥术（ECA-RA-M2）的手术方式。

1.4 手术方法 13例在复合手术室完成单纯ICA缩窄术。病例11因视力减退、上睑下垂和面部疼痛住院。术前DSA显示右侧ICA岩骨段-海绵窦段巨大动脉瘤，动脉瘤最长径49 mm（图1）。BOT阴性，同时存在前交通动脉和后交通动脉向患侧良好的代偿血供。手术方式采用单纯ICA缩窄术。ICA分叉部的手术显露过程基本类似于颈动脉内膜剥脱术^[18]。沿着ICA起始部，横向切开ICA横径的1/2（图2），并缝合两侧游离缘，人工缩窄70%~90%的ICA。然后将两侧游离缘缝合在一起，以避免血管扭曲。术中吲哚菁绿造影验证ICA的通畅性。最后，缝合皮肤及浅筋膜。术后DSA显示缩窄程度约为95%。动脉瘤显影浅淡，充盈不完全。OKM分级从术前A3变为术后B3。

图1   单纯ICA缩窄术示例 A、B，右侧ICA-BOT显示存在前交通动脉和后交通动脉向患侧良好的代偿血供。C，右侧ICA岩骨段-海绵窦段巨大动脉瘤，动脉瘤最大长径49 mm。D，右侧ICA起始部缩窄术后DSA显示缩窄程度约为95%。动脉瘤显影浅淡，充盈不完全（箭头）。OKM分级从术前A3变为术后B3。Fig.1   Illustrative cases for ICA constriction

图2   ICA缩窄术手术步骤 A，显露ICA起始部血管并分别阻断，沿着ICA起始部切开管径周长的一半。B、C，分别缝合两侧的切缘，形成70%~90%的血管狭窄，再将已缝合的两血管断端缝合在一起，以避免血管扭转。D，吲哚菁绿造影显示ICA远端血流通畅。Fig.2   Surgical steps of ICA constriction surgery

3例行ICA 缩窄术联合低流量搭桥术。病例16因视力减退住院。术前DSA显示右侧ICA海绵窦段巨大动脉瘤，动脉瘤最长径46 mm（图3）。右侧ICA-BOT显示仅存在后交通动脉代偿血供。手术方式采用了ICA缩窄术联合低流量搭桥术。手术切口设计选择翼点额颞皮肤切口，显微镜下切开头皮，分离颞浅动脉主干及额顶支。选择颞浅动脉双支搭桥。将双支STA吻合至MCA的M3-M4交界部位。经吲哚菁绿血管造影确定搭桥通畅后。进一步行ICA缩窄术（如前所述）。术后DSA显示ICA缩窄为重度狭窄（90%）。动脉瘤显影浅淡，充盈不完全。OKM分级从术前A3变为术后C3。

图3   ICA缩窄术联合低流量搭桥术示例 A、B，右侧ICA-BOT显示仅存在后交通动脉代偿血供。C，DSA显示右侧ICA海绵窦段巨大动脉瘤最大长径46 mm。D，术后DSA显示ICA缩窄程度约为90%（黑色箭头）。动脉瘤显影浅淡，充盈不完全。OKM分级从术前A3变为术后C3。桥血管通畅（白色箭头）。Fig.3   Illustrative cases for ICA constriction+STA-MCA bypass

6例行ICA结扎术联合高流量搭桥术（ECA-RA-M2）。均采用颈内动脉结扎，联合ECA-RA-M2搭桥的手术方式，具体手术步骤已被广泛描述^[19]。见图4。

图4   ICA结扎术联合高流量搭桥术（ECA-RA-M2）示例 A，右侧ICA眼动脉段巨大动脉瘤，直径25.6 mm。B，接受右侧ICA覆膜支架置入术即刻，动脉瘤不显影。C，支架置入后短时间内动脉瘤再次显影，考虑支架贴壁不全。D，1.5个月后，患者接受右侧ECA-RA-M2搭桥+右侧ICA起始部结扎术，术后造影动脉瘤不显影。Fig.4   Illustrative Cases for ICA ligation+ECA-RA-M2 bypass

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0行统计学分析。间接术式（ICA缩窄术/结扎术）治疗海绵窦巨大动脉瘤手术效果评估，通常术后DSA达到OKM分级C级/D级，即被认为是理想治疗效果。手术前后OKM分级达到C/D级病例数之间的比较行Fisher精确检验法；手术前后动脉瘤最大直径和mRS比较采用配对样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 2016年5月至2023年5月，共有22例单侧GICAs患者（动脉瘤最大直径25~76 mm）接受了血管重建手术。见表1。

表1   患者资料Tab.1   Patient’s clincal data

2.2 手术与随访结果 见表1。术中吲哚菁绿血管造影及术后DSA显示所有搭桥血管均通畅。术后随访51.5（34.3，67.0）个月，所有患者无新发卒中。

2.2.1 手术前后OKM分级比较 OKM分级量表结果显示11例患者OKM分级达到C/D级。术后动脉瘤的OKM分级与术前相比，存在统计学差异（P<0.001）。但ICA结扎患者的OKM分级C/D级比例（5/6）大于ICA缩窄患者比例（6/16）。

2.2.2 手术前后动脉瘤最大直径比较 术后或末次影像学随访结果显示，19例动脉瘤缩小，2例保持不变，1例增大（病例13）。动脉瘤最大直径较术前减小，存在统计学意义(t=5.439，P<0.001)。1例患者（病例13）因术后4个月动脉瘤内夹层增大，进行了动脉瘤孤立+动脉瘤切开取栓+STA-MCA搭桥术，至随访末，患者恢复良好。

2.2.3 手术前后患侧脑灌注比较 22例患者中，有4例患者术后PWI较术前得到有效改善，16例患者在随访过程中脑血流灌注保持不变，另外2例患者术后未行PWI检查。值得注意的是，不仅6例接受高流量搭桥的患者术后灌注不低于术前，16例接受ICA缩窄的患者，亦没有出现患侧脑灌注下降的病例。

2.2.4 手术并发症 见表1。术后16例接受缩窄的患者中有1例患者出现左侧额叶梗死，不完全运动型失语。6例接受颈动脉结扎术联合高流量搭桥术的患者中，有3例出现术后缺血性卒中并发症，均导致卒中对侧肌力下降等新发神经功能缺损。

2.2.5 手术前与随访末mRS评分及临床症状比较 随访末mRS较术前mRS下降，且存在统计学差异（t=2.531，P=0.019）。从结果中可以看到，16例接受ICA缩窄的患者中，有11例患者随访末mRS优于术前，5例与术前等同，无劣于术前病例。而6例接受ICA结扎的患者中，有2例患者随访末mRS劣于术前，其余4例优于术前。至随访末，16例ICA缩窄患者中，2例术前临床症状消失，12例改善，2例同术前。6例ICA结扎患者中，2例临床症状消失，1例临床症状改善，3例术后出现新发神经功能缺损（病例17、18、21）。

3 讨论

回顾性研究本中心应用间接术式治疗GICAs的临床经验，所采用的术式分别为ICA缩窄术联合/不联合低流量搭桥术（STA-MCA）（16例）和ICA结扎术联合高流量搭桥术（ECA-RA-M2）（6例）。在结果中可以看到，22例患者中有11例（11/22）术后OKM分级达到C/D级。19例动脉瘤缩小，2例保持不变。颈动脉结扎患者的动脉瘤闭塞率（5/6）高于颈动脉缩患者（6/16）。术后DSA显示搭桥血管均通畅，所有患者术后脑灌注不劣于术前。然而手术并发症和患者预后随访结果显示，ICA缩窄的患者似乎优于ICA结扎患者。ICA结扎患者术后缺血性卒中发生率（3/6）高于ICA缩窄的患者（1/16）。至随访末，ICA结扎患者mRS劣于术前的比例（2/6）也高于ICA缩窄患者（0/16）。先前研究^[20]结果显示，即使对于能够耐受BOT的患者，永久闭塞ICA后仍有10%~22%的患者发生远期卒中并发症。值得引起注意的是，海绵窦巨大动脉瘤不是肿瘤，在动脉瘤不破裂的情况下，患者可以带瘤长期生存，因此调整动脉瘤的血流也是海绵窦巨大动脉瘤患者重要的治疗方法之一。鉴于直接将ICA永久结扎可能产生严重缺血并发症的风险，我们建议对于BOT阴性患者，使用ICA缩窄术来治疗海绵窦段巨大动脉瘤。ICA缩窄术可以显著减少从载瘤动脉至动脉瘤的血流，同时保留载瘤血管的血流。该操作也保留了眼动脉与穿支血管。这避免了ICA永久结扎引起的缺血性脑卒中的风险。因此ICA缩窄术可能会成为BOT阴性的GICAs患者所常规采用的ICA结扎术的替代方案。

虽然目前FD已经成为GICAs最主流的诊疗措施^[21-22]，但其长期随访安全性仍需要探索^[23]。NURMINEN等^[24]报道62例76个颈内动脉瘤（72个未破裂，4个破裂）接受70次FD置入术。69%患者在平均18个月随访末，实现动脉瘤闭塞，但24%患者术后出现缺血或出血性并发症，6%患者出现神经功能下降或死亡。FUJII等^[25]报道了使用FD治疗大型/巨大型ICA动脉瘤3年临床随访结果，83例中6例支架内血栓形成，导致载瘤动脉闭塞；2例在FD置入6个月至3年之间出现延迟性并发症；3例出现严重卒中而预后不良。在最近的一项研究中，BRASILIENSE等^[26]报道接受FD治疗的GICAs患者，24 h后行弥散加权成像，发现62%患者出现无症状的缺血性梗塞。BRINJIKJI等^[27]报道GICAs病例队列，接受FD治疗后，穿通支梗塞的发生率接近3%。RANGEL-CASTILLA等^[28]报道FD术后侧支血管闭塞的长期发生率为15.8%。本中心提出的ICA缩窄技术治疗的16例GICAs患者的随访时间为51.8（43.3，65.0）个月，术后缺血性卒中发生率为1/16，且至随访末，无新发卒中事件发生。考虑其中的重要原因，我们选择接受ICA缩窄术的GICAs患者为BOT阴性患者，这些患者颅内代偿血流较佳，减少载瘤动脉向动脉瘤的供血，同时维持穿支血管的血供，可能为这一部分患者提供更良好的愈后。

然而，每项手术技术的成熟都需要持之以恒的探索与完善。在本研究中，存在缺乏大样本量随机对照研究的证据支持。此外，ICA缩窄术虽能明显减低动脉瘤瘤体内的血流压力，然而供血动脉仍存在残余血流，这使动脉瘤存在破裂风险。一旦进行了ICA起始部缩窄手术，则患侧就不能再进行介入手术治疗。

在神经介入时代，间接手术技术在GICAs的诊疗中仍扮演着重要角色，ICA缩窄术具有简单可行且安全的优势。在BOT阴性的GICAs患者中，ICA缩窄术因其对ICA穿支血管具有保护作用，可以作为ICA结扎术的一种替代治疗方案。该手术技术的开发与应用为GICAs的治疗提供了新的选择。

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DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.07.004