中国共识较欧洲指南hs-cTn 0/3 h流程NSTEMI漏诊风险低！阜外医院研究

2015年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南（2015年ESC指南）和2021年《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》（2021年中国共识）推荐的高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）0/3 h 流程，哪个流程诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）效能更优？

近日，中国医学科学院阜外医院梁岩、周洲等进行的研究表明，2021年中国共识推荐的0/3 h流程在诊断灵敏度上优于2015年ESC指南推荐流程，尽管前者特异度略低；两种流程均能有效预测180 d内主要不良心血管事件（MACE）。

研究者认为，中国共识推荐流程可能在预测MACE风险方面更为敏感，经该方法排除NSTEMI诊断的患者具更低的MACE事件，提示其在临床实践中的应用可能更有助于患者的长期安全管理。

这项研究共纳入2017年1月-2020年9月三个临床中心共1527例疑似急性冠状动脉综合征患者。

患者均在就诊时（0h）及3h行ARCHITECT血浆高敏心肌肌钙蛋白Ⅰ（hs-cTnI）水平检测（检验判定）。同时研究以临床判定（心脏科专家独立于检测结果进行临床判定）作为金标准。

结果显示，根据临床判定，NSTEMI患者400例，非NSTEMI患者1127例。

2021年中国共识推荐的0/3 h流程在诊断NSTEMI的灵敏度上高于2015ESC指南[91.50%（95%CI：88.32%~94.04%）vs. 87.75%（95%CI：84.13%~90.80%）]；而在特异度上略低 [93.88%（95%CI：92.32%~95.21%）vs. 95.56%（95%CI：94.19%~96.69%）]， 两种差异均有统计学意义（P 均＜0.001）。

在30d和180d的随访中，两种流程中诊断为NSTEMI的患者MACE发生率均高于排除NSTEMI的患者，差异具有统计学意义（P<0.001）。

2015ESC年指南推荐流程排除的NSTEMI患者在30d和180d的MACE发生率分别为0.19%和1.12%，诊断的NSTEMI患者分别为2.89%和3.68%。

而2021年中国共识推荐流程排除的NSTEMI患者在30d和180d的MACE发生率分别为0.096%和0.770%，诊断的NSTEMI患者分别为2.91%和4.36%。

Cox分析显示，两种流程诊断的NSTEMI组在180d时MACE的HR分别为3.418 （95%CI：1.581~7.390，P=0.002）和5.892（95%CI：2.562~13.551，P<0.001），均显著高于排除NSTEMI组。

研究者介绍，在NSTEMI判定路径中，两种0/3 h流程部分一致：当0h hs-cTn 低于99%URL且胸痛持续时间超过6h时，应排除NSTEM的诊断；当0h hs-cTn水平显著升高，超过5倍99%URL时，则可确诊为NSTEMI。

然而，在这两种情况之外，2015年ESC指南统一采用0~3 h hs-cTn相对变化百分比≥50%作为诊断标准；而2021年中国共识则根据0 hhs-cTn是否超过 99%URL，采取更精细的分层界值策略，使用20%或50%Δ界值来诊断或排除NSTEMI，展现了更高的灵活性和针对性。

2021年中国共识推荐的0/3 h流程诊断NSTEMI的灵敏度高，表明该流程在识别真正患有NSTEMI的患者方面更为敏感，能够更有效地减少漏诊、减少错过最佳治疗时机的风险。

不过该共识的特异度略低于2015年ESC指南，这意味着，尽管中国共识推荐的流程在诊断NSTEMI时更为敏感，但可能会有更多非NSTEMI患者被误诊。

该研究还显示，尽管两种流程在灵敏度和特异度差异方面存在统计学意义，但在阳性预测值和阴性预测值，两种流程相似，这表明两种流程在预测 NSTEMI 的准确性方面表现相似，无论是诊断为阳性还是阴性，二者都能提供相对可靠的预测。

此外，该研究中两种0/3 h hs-cTnI检测流程在预测NSTEMI患者MACE风险方面都具有较高的准确性和安全性。

特别是2021年中国共识推荐的流程，其预测的MACE风险比2015年ESC指南更高，这可能与该流程更高的灵敏度有关，能够更有效地识别出真正患有NSTEMI 的患者。

总之，鉴于急性心肌梗死的严重性，研究者建议优先选用在灵敏度和阳性预测值较高的2021年中国共识推荐的流程，以最大限度地降低漏诊风险。

来源：

蔡瑶瑶, 蔺亚晖, 杨晴, 等. 中国人群非 ST 段抬高型心肌梗死诊断中两种高敏心肌肌钙蛋白 0/3 小时流程的比较[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 1070-1077. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.11.003.