【产麻新谭】蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞与硬脊膜穿破硬膜外技术用于分娩镇痛：一项随机对照试验

蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSE)被广泛用于分娩镇痛，与传统的硬膜外技术相比，CSE具有起效更快、骶尾侧扩散更广、单侧阻滞风险更低等优点。与硬膜外技术相比，使用CSE还能降低置管失败的风险。这可能与通过针内针法成功获得脑脊液(CSF)，从而间接确认正确且中线位置有关。然而，由于相关的不良反应，如产妇瘙痒和胎儿心率变化，人们对CSE技术表示担忧。据推测，胎儿心率变化是由于快速镇痛和β-肾上腺素能活性降低引起的。剩余的α-肾上腺素能活性随后会导致子宫收缩过速，造成子宫-胎盘血流减少，导致胎儿心动过缓。

硬脊膜穿破硬膜外技术(DPE)是针内针CSE技术的改进，在用Tuohy针识别硬膜外腔后，腰麻针穿破硬脊膜。它与CSE技术的不同之处在于，在刺穿硬脊膜后，在不进行任何鞘内给药的情况下取出腰麻针。随后通过硬膜外导管给药启动分娩镇痛。DPE技术的优势在于，它保持了CSE技术在间接确认中线和Tuohy针正确位置方面的优势，同时允许经硬脊膜穿刺孔鞘内转移一些硬膜外药物，从而提高阻滞质量。

然而，将CSE与DPE技术进行比较的数据有限，且报告的结果不一致。近期《Anaesthesia》发表了一项双盲随机对照研究，比较CSE和DPE技术诱导镇痛后分娩镇痛的质量。假设与CSE技术相比，DPE可以提高镇痛质量。

方法

在机构审查委员会批准后，这项随机对照试验在美国杜克大学医学中心进行。对杜克分娩中心因自然分娩或引产而入院的女性进行了便利样本筛选，以纳入本研究。纳入了英语为母语的单胎、头位、孕37 ~ 41周的孕妇，要求椎管内分娩镇痛，宫颈扩张2 ~ 7 cm，疼痛数字评分( 0 ~ 10 ,其中0表示无疼痛, 10表示可能最严重的疼痛)≥4。剔除患有严重心脏病、慢性疼痛、慢性阿片类药物使用和BMI≥50 kg.m^-2的孕妇。

在获得书面知情同意后，通过计算机生成的随机序列按1:1的比例随机分配到CSE或DPE组，按胎次(初产或经产)和肥胖等级(BMI < 40 vs. 40~50 kg.m^-2)分层。在进入病房之前，麻醉医生打开装有患者随机分配的密封信封。参与分娩镇痛随访和数据收集的产妇、产科医生、护士和麻醉医生对分组不知情。进行椎管内阻滞的麻醉医生和督导的主治麻醉医生没有参与数据收集或分娩镇痛的随访。

在椎管内麻醉前，所有患者都放置静脉导管，并应用自动无创血压、脉搏血氧饱和度和体外宫缩压力监测。患者坐位，采用17号Tuohy针，在估计的L3-4或L4-5间隙通过正中入路，使用生理盐水阻力消失法确定硬膜外间隙。确定硬膜外间隙后，采用针内针技术将25号Whitacre腰麻针放入硬膜外针正中，进行单次硬脊膜穿刺。分配到CSE组的产妇在确认CSF流出后，鞘内给与初始剂量0.25%布比卡因2 mg(0.8 ml)和芬太尼10μg (0.2 ml)。随后退出腰麻针，放置19G钢丝强化多孔型硬膜外导管，置入5cm。分配到DPE组的产妇，在确认CSF流出后后，拔出腰麻针，将硬膜外导管置入硬膜外腔5cm。抽吸血液和脑脊液阴性后，初始给与20 ml 0.1%罗哌卡因加2μg.ml^-1芬太尼(预混)，分次给药，每2min 5 ml。两组均于首次腰麻或硬膜外负荷剂量后30min开始，应用程控间歇硬膜外脉冲注射(PIEB)每隔45 min硬膜外注射8 ml 0.1%罗哌卡因+2μg.ml^-1芬太尼维持镇痛，并采用患者自控硬膜外镇痛(PCEA)(10 ml bolus，锁定10min，最大剂量50 ml.h^-1)。

如果镇痛不足(患者要求在自行给药的PCEA剂量之外进行补充镇痛)，由分组不知情的麻醉医生进行评估，必要时根据预定义的算法给予补救剂量。如果患者出现不均匀阻滞(左右两侧皮肤阻滞水平相差>2节段)，则将导管从皮肤拔出1cm(硬膜外腔至少有4cm)，并手动给与5~10ml 0.2%罗哌卡因。在此期间，患者取侧卧位，未阻滞侧处于下方(如胎心率允许)。患者感觉阻滞水平低下(皮肤阻滞水平T₁₀以下或骶部未阻滞)，手动推注5 ~ 10 ml 0.2 %罗哌卡因。最后，如果患者出现阻滞深度不足(T₁₀ 或 T₁₀ 以上的皮肤阻滞)，并伴有持续的爆发性疼痛，则对其采取以下一种或两种干预措施：硬膜外手动推注5~10 ml 0.2% 罗哌卡因和/或 100 μg(2 ml)芬太尼。对于所有干预措施，都会在20-30min后对患者进行重新评估。如果患者的疼痛没有改善，则考虑重复干预或重置硬膜外导管。

负荷剂量( CSE组结束鞘内给药, DPE组结束硬膜外给药)结束时间定为时间0( t = 0)。15和30min收集数据，随后在从t₀每隔2h收集数据，直到分娩。在所有时间点使用口头数字疼痛评定量表对最后一次宫缩进行镇痛评估( 0 =无痛, 10 =最痛)。在15min和30min时，使用冰温鉴别法来评估上、下感觉阻滞平面。采用改良Bromage评分评估所有时间点的运动阻滞情况( 1. 不能屈足或屈膝；2. 仅能屈足；3. 能够屈膝; 4. 可检测的屈髋无力; 5. 无屈髋无力)。

分娩前每隔2h记录以下附加数据：有无瘙痒；恶心；低血压(定义为收缩压≤患者入院血压的20%)；需要医生补救加药；导管调整；以及导管更换。评估是否存在不对称阻滞，定义为15min和30min或在任何时候因为主诉疼痛而检查感觉阻滞水平，左右两侧皮肤阻滞水平相差>2节段。由一名不知分组的产科医生查阅电子病历，回顾了宫缩测量和连续胎心监护，提取了腰麻(CSE组)或硬膜外(DPE组)诱导给药前和给药后1h内每10min的子宫收缩和胎儿心率监护图形。基线心率为硬膜外置管前6段时长10min的平均值。胎心描记的定量评估包括减速(早期、晚期或变异)。产科医生还根据美国国家儿童健康和人类发展研究所的三级系统，对硬膜外导管放置前后的胎心描记进行了分类。在产后第1天评估硬脊膜穿破后头痛(PDPH)和对分娩镇痛的满意度( 0 ~ 10 , 0 =非常不满意, 10 =非常满意)。

研究的主要结果是分娩镇痛的质量，由五个指标组成：开始30min后不对称阻滞(两个节段以上的皮肤感觉阻滞平面差异)；硬膜外补救干预措施；导管调整；导管更换；转剖宫产椎管内麻醉失败，需要全身麻醉或重新穿刺。所有五个指标均作为二元度量。五个指标中的一种或多种的存在被认为是主要结果阳性。次要结果包括：疼痛评分；Bromage评分；15min和30min时的感觉阻滞平面；不良事件(低血压、恶心、瘙痒、PDPH、胎心率改变)；第二产程持续时间；分娩方式；麻醉总剂量；PCEA使用；镇痛的总体满意度。

根据Chau等的研究，每组50例患者的样本量在0.05的水平上具有80%的功效检测主要结果从CSE组的50 %降低到DPE组的22.5 %。考虑到脱落的情况，每一组最多招募60名患者，以获得关于100名受试者的完整数据。

结果

在2021年12月至2023年12月期间，共268名产妇进行了资格筛选，其中113名入组，101名接受分配干预(49名在CSE组，52名在DPE组)。分娩过程中，CSE组1例因导管断开而更换导管，排除该产妇，共100例(图1)。

图1. 研究流程图

基线特征总结见表1。两组在人口统计学或阻滞前没有临床重要差异。

表1. CSE组或DPE组分娩镇痛的产妇的基线和产科特征

CSE组和DPE组在分娩镇痛质量的主要综合结果(16/ 48，33% vs. 13/ 52，25%)，风险比(95%CI) 0.75(0.40~1.39)，差异无统计学意义，P = 0.486。表2总结了主要的综合结果及其各个组成部分。

表2. 采用CSE与DPE进行分娩镇痛的产妇阻滞质量的主要结果

次要结果见表3。CSE组产妇15min时疼痛评分显著低于DPE组，但两组产妇30 min时疼痛评分及产程中最大疼痛评分比较差异无统计学意义。包括Bromage评分在内的任何次要结果中，两组之间也没有显著差异；感觉阻滞水平；椎管内镇痛持续时间；第二产程持续时间；分娩方式；PCEA使用；局部麻醉消耗剂量；不良事件；胎心率变化；或对分娩镇痛的满意度。

表3. 采用CSE与DPE进行分娩镇痛的产妇阻滞质量的次要结果

产麻新谭·述评

该随机对照试验发现CSE和DPE技术在分娩镇痛的质量上没有统计学上的显著差异。除了CSE组的疼痛评分在15min时较低外，两组之间的任何次要结果也没有显著差异。

先前比较CSE和DPE技术的研究有限，且报告了不一致的结果。Chau等镇痛诱导方案：DPE组20 ml 0.125%布比卡因+2μg.ml^-1芬太尼 ；CSE组鞘内1.7 mg布比卡因+17μg芬太尼(每组n = 40)。镇痛维持方案：布比卡因1.25 mg·ml^-1+芬太尼2 μg·ml^-1持续输注，PCEA。 与DPE组(中位11min)相比，CSE组(中位2min)的产妇镇痛起效更快。DPE组需要补救加药(22.5% vs. 50%)、低血压、瘙痒显著降低。Bakhet等人的一项研究未证实DPE优于CSE的这些益处，镇痛诱导方案：CSE组2.5 mg布比卡因鞘内注射；DPE组10 ml 0.1%布比卡因+2μg.ml^-1芬太尼(每组n = 40)。镇痛维持方案：0.1%布比卡因+2μg.ml^-1 芬太尼，PCEA。与DPE组相比，CSE组的局麻药消耗量(主要结果)较低。镇痛起效也更快(CSE组和DPE组的中位时间分别为2min和10min)，并且与DPE组相比，CSE组在开始后的第一个h的疼痛评分更低。需要额外加药(25% DPE vs 20% CSE)和包括恶心、瘙痒和胎儿心动过缓在内的不良反应在两组之间没有显著差异。在另一项非随机的预试验研究中，Okahara等前瞻性地纳入了151例使用DPE诱导分娩镇痛的患者，并回顾性地获得了151例接受CSE诱导分娩镇痛的患者的信息。镇痛诱导方案：DPE组0.125%左旋布比卡因+芬太尼2.5μg.ml^-1；CSE组鞘内布比卡因2.5mg+芬太尼10μg。镇痛维持方案：0.08%左旋布比卡因+2μg.ml^-1芬太尼，PCEA，不设基础背景剂量。与DPE组相比，CSE组产妇更易发生延长胎心率减速，但在分娩方式或是否需要紧急剖宫产方面，两组间无差异。与Chau等人的研究类似，与DPE组相比，CSE组对额外加药的需求更高(60%对34%)。

本研究与前不同的是，使用了分娩镇痛质量的综合主要结果和PIEB维持镇痛。该研究综合主要结果捕获了与临床相关的结果，这些结果反映了镇痛的质量和麻醉医生在整个分娩过程中解决爆发性疼痛所需的工作量，同时也用于比较CSE与DPE诱导分娩镇痛。与持续输注方案相比，PIEB已证明可减少爆发性疼痛和局麻药消耗量。此外，当与DPE联合使用时，与持续输注相比，PIEB与较少的爆发性疼痛和较低的局麻药用量有关。与之前的研究相比，这可能解释了该研究中对额外补救剂量的需求减少的原因。

与CSE相比，DPE技术的一个潜在好处是减少了鞘内药物相关的不良反应。Chau等人报道了与CSE相比，DPE组恶心和瘙痒的减少，而Bahket没有报道差异。Bakhet没有鞘内给与阿片类药物，这可以解释瘙痒发生率缺乏差异。本研究虽然在未调整的分析中，分配到CSE组的产妇瘙痒的发生率较高，但在调整了次要结果的多重比较时，组间差异没有统计学意义。本研究也采用了较低的鞘内芬太尼剂量(10μg),这可能解释了与Chau等人使用17μg剂量的研究的差异。先前的一项研究报道，低至5ug的鞘内芬太尼与高剂量的15μg和25μg相比，具有相似的麻醉效果和较少的瘙痒，但镇痛持续时间较短。

与Chau等人和Okahara等人的研究结果不同，本研究没有观察到两组之间在镇痛诱导后的胎心率变化有显著差异，这可能与芬太尼的使用剂量减少有关。值得注意的是，当联合鞘内注射15μg芬太尼时，布比卡因用于分娩镇痛的95%有效剂量为1.75 mg。以往的研究和本研究，在分娩方式或因胎心率变化而需要紧急剖宫产方面没有组间差异。

本研究的优势包括其随机、双盲设计、使用PIEB与低浓度罗哌卡因PCEA相结合的现代分娩镇痛维持技术。使用临床相关的综合主要结果来评估镇痛，包括影响工作量的因素，如补救加药、导管调整和导管更换。本研究的一些局限性包括，虽然主要的综合结果与临床相关，但可能没有为其单个成分或不良反应提供足够的效能。研究只评估了阻滞开始后15min和30min的疼痛评分，因此不能准确地评估镇痛的起效。该结果可能不适用于使用不同剂量诱导镇痛或不同维持镇痛技术的中心。

本研究的结论是：CSE和DPE技术用于分娩镇痛时，在镇痛质量和不良反应发生率方面没有显著差异。

参考文献

Hannah Zang, Andrew Padilla, Trung Pham,et al. Combined spinal-epidural vs. dural puncture epidural techniques for labour analgesia: a randomised controlled trial. Anaesthesia 2024. doi:10.1111/anae.16433