专家论坛｜李富宇：腹腔镜肝内胆管癌根治手术的可行性及安全性

胆管癌是病变来源于胆管上皮细胞的肝胆恶性肿瘤。根据解剖部位不同，分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌，在肝脏原发性肿瘤中，肝内胆管癌的发病率排第二位，占10%～15%。肝内胆管癌肿瘤行为学较差，且拥有较多转移途径，因此尽管相较于肝细胞癌而言，其发病率相对较低，但总体预后较差。肝内胆管癌根治手术除常规切除肝脏以外，往往还涉及肝门部淋巴结清扫、血管重建等一系列复杂手术操作。虽然众多医学中心已大规模开展腹腔镜肝切除术，但肝内胆管癌根治术是否常规行腹腔镜治疗仍未达成共识。 

1腹腔镜在肝内胆管癌手术治疗中存在的争议

肝内胆管癌患者5年总生存率为20%～40%，相较于肝细胞癌而言，肝内胆管癌患者在初次发现时往往肿瘤分期较晚，包括更多的淋巴结转移（27.6% vs 7.7%）和原发肿瘤病灶体积更大（肿瘤≥5 cm）（63.7% vs 46.3%）。对于肝内胆管癌患者，肿瘤R0切除是唯一可能治愈该疾病的方法。随着外科医生腔镜技术的不断提升及腔镜器械的不断升级，腹腔镜技术已广泛应用于包括肺癌、胃癌、结直肠癌等多种恶性肿瘤的根治手术中。然而，2023年欧洲肝病学会发布的肝内胆管癌管理的临床实践指南中仍未对腹腔镜下肝内胆管癌根治术明确其意义及价值。对于胆道肿瘤能否施行腹腔镜根治术，长期以来都存在争议，并主要围绕以下三个方面：其一是腹腔镜根治手术能否实现肿瘤R0切除；其二为腹腔镜下可否实现彻底的淋巴结清扫，能否遵循肿瘤切除的无瘤原则；其三为腹腔镜下能否在解剖学上达到开腹标准。

2腹腔镜在肝内胆管癌手术治疗中的可行性

中国抗癌协会肝癌专业委员会胆管癌协作组发布的《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识（2022版）》中推荐，肝内胆管癌根治术除对肿瘤原发灶切除外，应常规行淋巴结清扫。美国肝胆胰协会建议在行肝门部胆管癌根治术时，进行常规的淋巴结清扫应至少取得6个淋巴结，以便更好地对肿瘤进行分期。近年来，各医学中心对于腹腔镜肝内胆管癌根治术进行了探索，相关研究也逐年增加，但相对于其他恶性肿瘤，现有研究数据尚无法形成指导性结论。 

目前已有较多研究从手术的安全性和可行性方面对腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术进行比较。Kara等研究发现，相比于开腹手术，腹腔镜肝切除术在不影响并发症及早期死亡率的情况下，减少了患者的住院时间；而Liu等发现，行腹腔镜肝切除的患者术中失血量和术后并发症均更少（P值均<0.05），且肿瘤R0切除率和肝脏切缘阴性率方面与开腹肝切除术相比无统计学差异。以上研究结果表明，腹腔镜肝切除术目前在技术上已趋于成熟，可达到与开腹手术相同的根治性切除效果，且在患者术中出血及术后并发症的发生率方面，腹腔镜手术均展现了一定的优势。综上，腹腔镜肝内胆管癌根治术中所涉及的肝切除技术能够满足肝脏和胆管断端的阴性结果。 

淋巴结清扫是肝内胆管癌根治术中另一个重要的环节。Ratti等对接受根治性手术的肝内胆管癌患者进行了回顾性分析，结果显示腹腔镜手术与开腹手术两组间淋巴结清扫数量无明显差异，且两组之间的长期生存结果亦无显著差异，证实了在腹腔镜下行淋巴结清扫的可行性。 

3腹腔镜肝内胆管癌根治术的安全性分析

肿瘤根治手术的安全性主要体现在两个方面，一是手术安全，二是患者的长期生存。因腹腔镜肝内胆管癌根治术对于外科技术要求极高，且肿瘤本身恶性程度相对较高，故在安全性方面外科医师选择手术方式常常存在顾虑。查阅既往文献，发现在保障患者安全性方面，腹腔镜手术并不逊于开腹手术，且在某些方面还具有一定优势。Jinhuan等通过对多中心共1 084例肝内胆管癌患者治疗过程及预后进行分析，发现相较于开腹手术而言，腹腔镜手术有着明显的优势，包括更少的术中出血量（P<0.001）、更短的手术时间（P=0.025）和术后住院时间（P=0.001）；两组患者长期预后未见显著差异，且在肿瘤分期相对较早时，患者1年、3年、5年的总生存率及无复发生存率相比，腹腔镜手术较开放手术展现出明显优势（总生存率：84.2%、65.8%、41.1% vs 100%、90.9%、90.9%；无复发生存率：84.2%、66.7%、41.7% vs 92.3%、92.3%、92.3%）。Hobeika等研究显示，在548例诊断为肝内胆管癌并进行根治性手术的患者中，腹腔镜手术组患者需要术中输血的概率更低（7.3% vs 21.1%，P=0.001）。Ratti等研究发现，行腹腔镜手术或开放手术的两组肝内胆管癌患者，行淋巴结清扫术、淋巴结清扫数目及切缘阴性均无统计学差异的情况下，中位生存时间及总生存时间均无明显差别。

综上所述，腹腔镜肝内胆管癌根治术可达到或接近开腹手术的效果，且腹腔镜手术能够减少患者术后住院时间及术后并发症的发生，很大程度上加快了患者术后的康复过程。但不可否认，目前各医学中心对于肝内胆管癌的研究往往选择的患者肿瘤分期相对较早，而对于肿瘤分期较晚或手术切除难度较大的肿瘤患者，仍需进行更深入的探索，期待更多的大型临床研究提供更加充分的证据。

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH241203