从简单到复杂：PCOS不孕症的治疗策略！

近年来，许多治疗方法被提出来管理多囊卵巢综合征（PCOS）妇女的不孕症，最近已经制定了新的指南，来帮助临床医生改善这些人群的生育能力（1）。然而，关于如何使用多重和联合治疗，以及他们是否对治疗PCOS患者的不孕症有效，我们知之甚少。Moss等人（2）通过对1109名患者进行了回顾性队列研究，阐明了这一主题。他们重点关注了有和没有PCOS的不孕症患者使用的各种生育治疗的途径。这些途径包括单一或联合使用以下方法：药物诱导排卵（包括芳香化酶抑制剂、柠檬酸克罗米芬或促性腺激素）、宫腔内人工授精（IUI）、体外受精（IVF）。确定并分析了3个起点、3个终点和7个治疗途径。

研究人员发现，有和没有PCOS患者之间存在显著差异；前者更常用药物诱导排卵，而经常依赖于体外受精治疗（IVF）的较少。此外，有和没有PCOS患者的71%、11%、18%和36%、17%、47%分别使用了药物诱导排卵、IUI和IVF。非PCOS患者中，较大比例最终采用了IVF治疗，而PCOS患者中只有51%采用了IVF。总体而言，患者的年龄、产次以及是否患有PCOS或子宫内膜异位症显著影响了他们的治疗路径（2）。PCOS的诊断和既往妊娠史与在治疗开始和结束时更频繁地使用促排卵药物有关；而年龄超过35岁或诊断为子宫内膜异位症与更频繁地使用IVF相有关。PCOS和/或子宫内膜异位症的诊断与使用诱导排卵和IUI显著相关；高龄患者、未分娩患者和子宫内膜异位症患者更有可能接受诱导排卵和IVF治疗。未分娩患者和子宫内膜异位症患者更有可能使用所有这三种生育治疗方法。

出生率也因为不同的治疗途径而有所不同。最有效的途径是诱导排卵，其次是IUI；仅采用IVF的有效率较低。然而，IVF治疗是最有可能导致出生，而与患者的年龄无关（2）。Moss等人（2）同样注意到生育治疗对PCOS患者的疗效更高。PCOS患者使用生育治疗后的分娩率较非PCOS患者更高（分别为70%和61%）；此外，不孕症患者同时患有PCOS的生殖预后较好。这一发现证实了先前的研究（3）。分别在83.2%和73.4%的病例中发现，有和没有PCOS的患者报告在开始生育治疗后至少有一次出生。虽然PCOS患者比非PCOS患者年轻约3岁，但这些数据证明，PCOS的存在可能有利于生育治疗的效果。

然而，必须考虑到这种分析有一种局限性。Moss等人（2）关注从澳大利亚妇女健康纵向研究中选择的患者，这是一项全国的前瞻性社区研究，参与者自我报告了他们的PCOS状态。在这之前的三次调查中，只有在过去3年内报告确诊了的患者才被认为有PCOS；这种方法可能对诊断PCOS有效，因为在他们的研究中，该综合征的流行率与其他荟萃分析报告的结果没有什么不同。此外，研究人员没有发表有关生育治疗途径对不同PCOS表型影响的数据。考虑一些特定的PCOS特征可能是治疗疗效的积极预测因素，值得进一步研究（3）。例如，据报道，来曲唑比柠檬酸克罗米芬更有效。此外，在卵巢多囊样改变的形态下，IVF周期可能更有效，卵巢多囊样改变本身可能与较高的窦卵泡计数和卵巢反应相关（3）。

不幸的是，Moss等人（2）没有评估不同排卵诱导剂对生育能力的不同影响。从临床的角度来看，这个问题非常有趣。例如，来曲唑在活产方面可能比CC更有效，而且它对子宫内膜的影响不那么明显。相反，使用促性腺激素进行诱导排卵可能有利于在IUI周期中控制卵巢刺激的优化。此外，其他被广泛推荐的策略（1），如生活方式改变（如改变饮食、体育活动和吸烟状况）、使用胰岛素增敏药物（如二甲双胍和肌醇），以及腹腔镜卵下卵巢打孔，也没有被考虑。如果这些具体的干预措施能同时实施，可能会提高生育治疗的整体疗效，其效果也可能在生育治疗停止后影响生育能力。事实上，生育治疗后的出生率比专门治疗后高6%-23%（2），这表明治疗停止后，出现了一些自然分娩。

另一个需要探索的重要问题是，特定的生育治疗途径在PCOS和非PCOS患者中是否以及多大程度影响妊娠相关并发症的风险。众所周知，妊娠时间、IUI和IVF治疗与产科和新生儿并发症的发生率增加有关，而PCOS不孕症患者的风险更高（4）。

在Moss等人（2）的研究中，大多数PCOS患者临床依从性好，而且使用诱导排卵进行生育治疗，但这一个比例在非PCOS患者显著降低。此外，在PCOS人群中，采用IUI治疗的机率大约高出2倍，但总体上仍然非常有限（PCOS和非PCOS患者分别为8%和4%）。国际指南推荐，对不明原因不孕或轻度男性因素的患者使用IUI+卵巢刺激（5），即使考虑到多卵泡发育/高反应的周期取消的高风险，该策略在临床治疗不孕症PCOS患者中也较少应用（5）。

总之，Moss等人（2）证实，PCOS患者比非PCOS患者更有可能报告不孕症和获得生育治疗。即使有和没有PCOS的患者采用的生育治疗途径不同，这些途径对PCOS女性的总体疗效如果不是更高的话，也是相似的。大多数PCOS患者临床依从性好，这突出了与PCOS诊断和治疗相关信息的成功传播。从较为非侵入性的治疗方法，如促排卵，逐渐转向更为侵入性和复杂的治疗方法，遵循“治愈的进展”概念，并没有降低整体疗效，反而可能降低了每个活产的成本以及患者的身心压力。显然，有必要考虑到低生育能力/不孕症的辅助因素（如子宫内膜异位症和肥胖）或不良预后的预测因素（如未分娩和高龄），以便在生育能力方面制定最佳的治疗策略。