从指南共识看如何治疗抑郁症不同亚型

抑郁症是一种复杂且异质性较高的精神障碍，研究者们通过不同的方法对其进行亚型分类，以期更好地理解其生物学机制和优化治疗方案。以下3类抑郁症亚型的主要特征、生物标志物、临床表现及治疗建议：

• 忧郁/快感缺失型抑郁症（Melancholic Depression）

特征：忧郁型抑郁症通常表现为严重的情绪低落、快感缺失、早醒、食欲减退、体重下降、过度的罪恶感和精神运动迟滞。

生物标志物：研究发现忧郁型抑郁症患者的外周炎症标志物如IL-6水平较高。

临床表现：忧郁型抑郁症患者的发病持续时间较短，但基线抑郁严重程度较高，且早期治疗反应较好。

治疗建议：

电休克疗法（ECT）和氯胺酮：对于住院的严重忧郁型抑郁症患者，电休克疗法（ECT）或氯胺酮（如果ECT无效或被拒绝）可能是首选治疗方法。

抗抑郁药物选择：在没有紧急指征的情况下，建议尝试文拉法辛、米氮平或三环类抗抑郁药（TCA），必要时可辅以锂或T3（甲状腺素）。

此外，在《忧郁/快感缺失型抑郁症临床评估与诊治指导建议》中，推荐中安非他酮作为一线用药，安非他酮可以增强奖赏系统功能而影响正性情绪处理加工，一项小样本随机双育安慰剂对照试验支持安非他酮(300mg/d)改善快感缺失症状比焦虑痛苦症状更明显，因此，推荐安非他酮为治疗忧郁型抑郁症的一线药物(3级证据/一线推荐)。

• 伴焦虑痛苦特征抑郁症（Anxious Depression）

特征：伴焦虑特征的抑郁症患者通常表现出高水平的神经质，焦虑症状显著，且自杀风险较高。

炎症标志物：研究发现，伴有焦虑特征的抑郁症患者在治疗前后炎症标志物（如hsCRP、IL-6和TNF-α）水平可能有所不同，这些标志物可能与预后相关。

临床表现：这类患者在治疗过程中症状减轻的轨迹相似，但焦虑特征可能会影响治疗效果。

药物选择：焦虑型抑郁症患者在对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）以及三环类抗抑郁药（TCA）的反应上并无明显差异，所以药物的选择需依据个体患者的具体状况而定。另外，安非他酮同样可作为临床的首要选择。在《伴焦虑痛苦特征抑郁症的临床诊治专家共识》里，将安非他酮列为一线推荐，其治疗焦虑性抑郁症的疗效与 SSRI、SNRI 相当，属于一线药物（1 级证据 / 一线推荐）。

• 伴非典型特征抑郁症（Atypical Depression）

特征：非典型抑郁症的特征包括情绪反应性增加、体重增加、食欲增加、过度睡眠、铅样麻痹和对人际关系的高度敏感。

生物标志物：非典型抑郁症患者的CRP和脂肪细胞因子水平较高。

临床表现：非典型抑郁症患者中女性比例较高，且常伴有更高的身体质量指数和代谢综合征。

治疗建议：

单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：尽管副作用较多，单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼）仍然是治疗非典型抑郁症的金标准，约有三分之二的患者对其有良好反应。

其他治疗选择：选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）与认知行为疗法（CBT）亦展现出一定的治疗效果，然而目前缺乏两者的直接比较研究。在非典型特征抑郁症的药物治疗推荐中，安非他酮单药或联合治疗被推荐，推荐等级为 3/B。安非他酮在改善嗜睡、疲劳症状方面相较于 SSRIs 或许效果更佳（3/B）。安非他酮对5-羟色胺的神经传递没有影响，所以与SSRIs相比，安非他酮不会导致长期治疗过程中的体重增加。因此，对于使用 SSRIs 无效的患者，可以考虑换用安非他酮。

不同亚型的抑郁症在治疗上有其特定的建议。忧郁型抑郁症患者可能需要更为激进的治疗方法如电休克疗法或氯胺酮，而焦虑型和非典型抑郁症患者的药物选择则应基于个体情况和具体症状。尽管某些药物在不同亚型中的疗效相似，但特定亚型的特征和炎症标志物可能在治疗决策中起到重要作用。

参考文献：

1. Musil, R., Seemüller, F., Meyer, S. (2018). International Journal of Methods in Psychiatric Research, 27.

2. Arnow, B., Blasey, C., Williams, L. (2015). The American journal of psychiatry, 172 8, 743-50 .

3. Lamers, F., Jonge, P., Nolen, W. (2010). The Journal of clinical psychiatry, 71 12, 1582-9 .

4. Giakoumatos, C., & Osser, D. (2019). Harvard Review of Psychiatry.

5. Uher, R., Dernovšek, M., Mors, O.(2011). Journal of affective disorders, 132 1-2, 112-20 .

6. Stewart, J. (2007). The Journal of clinical psychiatry, 68 Suppl 3, 25-9.