2024 CCHIO | 佟仲生教授：HER2阳性乳腺癌一线、二线治疗策略分享

佟教授：对于晚期HER2阳性乳腺癌的治疗，可以说取得了显著的进展。从当前的治疗策略来看，靶向治疗仍占据主导地位。HER2阳性乳腺癌作为分子分型的一个分支，已有超过20年的研究历史。正如你提到的，这类患者占比约为20%至25%，且预后相对较差。然而，随着单克隆抗体，特别是曲帕妥珠单抗的出现，HER2阳性乳腺癌的治疗进展迅速。

目前，晚期HER2阳性乳腺癌总体的治疗策略仍以双靶联合化疗为主，这一策略主要基于CLEOPATRA研究的成果。CLEOPATRA是一项III期、随机、双盲、安慰剂对照研究，结果显示，在曲妥珠单抗联合化疗的基础上，增加帕妥珠单抗可显著延长患者的中位总生存期至57.1个月。因此，双靶联合紫杉类药物仍是治疗晚期HER2阳性乳腺癌的首选方案。

此外，近年来我国国内在乳腺癌治疗领域也取得了诸多进展。例如，PHILA研究是一项评价吡咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛对比安慰剂联合曲妥珠单抗和多西他赛一线治疗HER2阳性复发/转移性乳腺癌的III期临床试验。结果显示，吡咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛能显著延长HER2阳性转移性乳腺癌患者的无进展生存期，甚至超过两年。

同时，ADC药物也取得了一些进展。总体而言，在HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗中，双靶联合紫杉类药物仍是首选的治疗模式。对于曾使用过赫赛汀治疗的患者，吡咯替尼联合曲妥珠单抗和紫杉类药物也可作为一线治疗的选择。另外，ADC药物目前仍在研发阶段，其疗效还需未来进一步验证。

佟教授：对于HER2阳性晚期乳腺癌在一线治疗失败后，二线治疗有多种策略可供选择。首先，大小分子联合治疗是一种有效的选择。此外，可以考虑换用另一种单克隆抗体。同时，国产原研的生物类似物也是可选的治疗方案之一。除此之外，吡咯替尼联合卡培他滨作为二线治疗药物的选择之一，已得到广泛认可。

近年来，ADC药物在乳腺癌治疗领域取得了显著的进展。其中，DS-8201和T-DM1是较为突出的代表。在DS-8201临床研究出现之前，T-DM1曾是二线治疗的首选药物。然而，随着DS-8201在二线治疗中取得卓越成果，它已成为二线治疗的优选方案。因此，在进行二线治疗选择时，我们可以优先考虑DS-8201，其次是T-DM1和吡咯替尼联合卡培他滨。当然，还有其他在研药物正在研究中，我们期待未来能有更多新的治疗选择出现。

佟教授：这是一个非常有价值的问题。DESTINY-Breast03（简称DB03研究）是一项国际多中心、随机、开放标签的III期临床试验，旨在评估T-DXd与T-DM1在既往接受过紫杉类和曲妥珠单抗治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者中的疗效和安全性。

在我们科室参与这项研究时，我们医院入选了6例患者。由于前期DB01、DB02等研究已经取得了卓越的研究成果，我们对DB03研究充满了期待。因此，作为临床研究者，我们非常希望看到更多令人振奋的结果。

事实上，DB03研究已经在2021年的ESMO大会上报道了一些中期结果，并在2022年在国内外顶级杂志上发表了相关文章。特别是其中期的无进展生存期（PFS）已经达到了28.8个月，而对照组仅为6.8个月，两条生存曲线明显分离。今年，DB03研究的OS结果也得以公布，T-DXd和T-DM1治疗组的中位OS分别为52.6个月（95%CI: 48.7-NE）和42.7个月（95%CI: 35.4-NE），这一差异具有显著的统计学意义。

这些结果对于晚期乳腺癌二线治疗患者来说，无疑是一个巨大的福音。自中期研究结果公布以来，T-DXd已经被不同指南，如NCCN指南、CSCO指南等，列为晚期乳腺癌二线治疗的优选方案。

在DB03研究中，除了卓越的疗效外，T-DXd的安全性也值得称赞。尽管有16.7%的患者发生了间质性肺炎，但大多数为1-2级，且由于前期研究已经提示了这种风险，我们能够早期发现、早期处理，从而确保患者的安全。目前，在临床试验过程中，有些患者已经接受了超过10个周期以上的治疗。

综上所述，我们对DB03研究结果表示高度认可。此外，值得一提的是，在DB03研究的第三期中，亚裔人群占比高达60%。其亚组结果也于去年在日本肿瘤内科年会上发表，并同样取得了阳性结果。这进一步验证了在中国人和亚裔患者中，T-DXd能够带来良好长期生存机会。

随着这些靶向治疗的问世，我们手中的治疗手段越来越丰富，为患者带来的获益也越来越多。未来，我们还看到了像DB-09、DB-05、DB-011等研究，正在探索T-DXd在晚期HER-2阳性乳腺癌一线治疗、术后辅助治疗以及新辅助治疗中的疗效。当然，T-DXd的研究和探索还远未结束。在耐药性和与其他药物的联合使用方面，T-DXd仍有广阔的探索空间。我们期待未来能够看到更多关于T-DXd的研究成果，为患者带来更多的希望和福音。