病例分享：肺磨玻璃结节术后病理是不典型增生，这刀白开了吗？

前言：肺结节手术时机的把握目前仍是个值得探讨与意见不一的话题。放在十来年前，考虑肺原位癌或不典型增生就该手术，因为不管书上还是指南都告诉我们肺癌要“早发现、早诊断、早治疗”，这是提高肺癌治疗效果，提高五年生存率的关键，而不典型增生就是癌前病变，原位癌就是最早期的肺癌。当然要在没有转移侵袭能力前解决它最好。但到了2021年突然说原位癌与不典型增生被剔除出肺癌了，它们两者称“腺体前驱病变”，肺癌从微浸润性腺癌开始算。这样的话，显然如果术前能确认只是不典型增生或原位癌，那就不必手术了。但临床上真的能够确定吗？手术与否到底该如何决策呢？

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影5年。

现病史：患者5年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节（具体报告未见），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2024-11-26杭州市肿瘤医院复查胸部（含纵隔）CT平扫：右肺多枚小结节，LUNG-RADS 2，建议年度随诊。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

患者能提供的较早的影像是2021年6月份时的，可见右下叶距离胸膜约2厘米许有磨玻璃结节，直径大约在6-7毫米许，整体轮廓清楚，灶内密度稍不均，但说不上有实性成分，瘤肺边界清，但欠光滑。要考虑是肿瘤范畴的，这种密度与形态以原位癌或不典型增生可能性较大。

到了2021年12月，病灶无明显进展，边缘略显毛糙。

2022年8月，结节几乎看不出明显变化。

到了2023年4月，整体显得密度较之前略高，当然仍不到实性密度。

2024年4月似乎密度又回归稍低了点，边缘觉得有细毛刺征似的，整体轮廓仍清楚。

2024年11月，病灶密度稍不均，轮廓清楚。显著的进展说不上，但好转当然是没有的。

临床考虑：

右下叶结节是磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清楚，随访持续存在，没有明显实性成分，广义的讲是肿瘤范畴的，但以原位癌或不典型增生可能性较大。由于没有进展，继续随访不会耽误病情，待到出现实性成分或范围明显扩大再切除效果是一样的。不过由于位于胸膜下不远的地方，能够单孔胸腔镜下楔形切除，如果对于随访有顾虑或者结节留于体内心理上还是有一定压力的，则局部切了也是可以考虑的。这要看患者与家属的心态与取舍。

最后结果：

经多学科讨论并征求患方意见，患者最后选择在杭州市第一人民医院胸外科行单孔胸腔镜下局部楔形切除。

标本剖面灰白，质较硬，没有包膜，肉眼看符合恶性结节。

病理报告示：考虑不典型增生。

感悟：

这一刀是不是白挨了？当然不是！随访已经5年了的肺结节，虽然进展不明显，但肯定没有吸收好转，从大体标本肉眼上看，这种样子的原位癌或微浸润性腺癌都是可以的。最后病理不典型增生感觉比肉眼看要轻一些，可能与较多淋巴细胞浸润有一定关系。不典型增生及原位癌病理上到底如何定义与理解？它是这样表述的：

非典型腺瘤样增生（AAH）：通常≤0.5 cm（不绝对的） ，可以单个或多个孤立性病灶肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长，与周围正常肺组织有连续，细胞轻－中度非典型，排列较疏松，细胞间有裂隙；生长非常缓慢；注意：AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分。我认为可以理解为：细胞已经不是正常形态，但还没见到典型癌细胞，是癌前病变；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，只局部切除就行，切除后不会复发或转移。

原位腺癌（AIS）：肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长），缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见。可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节（相对密度较高），大小≤2cm，生长慢；  病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展 ＞10mm；  粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变。我认为

可以理解为：已经见到癌细胞，但局限而没有突破肺泡壁；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，局部切除就行，切除后不会复发或转移。完整切除100%治愈。

原位癌或不典型增生该如何来诊断呢？指南说：原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻标本中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可明确诊断。

所以临床上其实有个问题，那就是：无法仅凭影像直接认定病理！而且无法仅凭小活检标本、术中冰冻标本来完成原位癌或微浸润性腺癌的诊断。那么这就带来了矛盾“原位癌不算癌，（当然）不必手术，但不切除又无法诊断为原位癌”。而从术前影像来诊断病理，显然无法做到100%。就如下面的四个病例，病理分别是不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌，谁能分得清哪个结节是哪个病理？

所以对于磨玻璃结节是否要干预不要过于在意病理是什么，而是结合病灶位置、随访情况、患者心理状态以及是否多发等综合来评估考虑。总体上来说：心理压力大、位置在边上能楔形切除、随访持续存在的孤立性的磨玻璃结节相对偏积极处理能接受。就如此例，若病灶位置再深点，得肺段切除的那必不开，再随访为宜；若是位于肺门部得切肺叶的，那更不能动，监测到风险真的高了再考虑。