治疗重症医学科中的临终患者

一旦患者、家属和重症医学科（ICU）团队认识到并接受生命末期（EOL）即将来临，所有相关人员就必须以符合患者价值观和偏好的方式治疗患者。理想情况下，这些价值观和偏好早在病人丧失心智能力之前就已记录在案，但情况往往并非如此。在患者缺乏自决能力的情况下，共同决策模式（患者、家属/代理人和临床医生之间的合作过程）被广泛提出。在本文中，我们旨在为重症医学科重症患者在共同决定限制维持生命治疗后的护理提供一个框架。尽管世界各地的生命终结实践各不相同，现有的法律框架也不尽相同，而且存在潜在的障碍，但我们希望这样的指导能够有所帮助。

在生命末期的转变过程中，ICU 团队首先要对患者的需求进行全面评估，并对治疗计划进行审查。通常情况下，这一时期是从治疗向姑息治疗的逐步转变，需要不断讨论护理目标和治疗方法，必须根据每位患者的需求进行个性化治疗。应根据舒适度和以患者为中心的护理理念对当前的疗法和监测策略进行审查。必须向患者和家属传达对潜在痛苦症状的预期，并解释限制治疗的计划（如适用）。

缓解症状是舒适治疗的基石，治疗小组应主动监测是否存在疼痛、呼吸困难、焦虑、躁动谵妄、分泌物过多和/或口干等令人痛苦的症状。对于无法自我报告疼痛的患者，有效的行为疼痛量表为疼痛评估提供了替代措施。疼痛是临终患者的常见症状，阿片类药物是主要的治疗手段。在无法自我报告疼痛的患者中，有效的行为疼痛量表为疼痛评估提供了替代措施。疼痛是临终病人的常见症状，阿片类药物是主要治疗手段 。可以考虑将非药物疗法与药物疗法（即扑热息痛、类固醇和旨在缓解神经性疼痛的药物，如加巴喷丁和阿米替林）结合起来。这种多模式方法旨在提高镇痛效果，减少阿片类药物的副作用。阿片类药物和苯二氮卓类药物可以缓解呼吸困难，而东莨菪碱和甘草酸苷等抗胆碱能药物可以减少呼吸道分泌物带来的不适。如果非药物干预（环境适应、家人陪伴和安抚）无法缓解焦虑或躁动性谵妄，可以考虑使用抗焦虑药、镇静剂和抗精神病药。在重症医学科的垂危患者中，镇静剂和阿片类药物的使用通常会增加，目的是缓解症状或控制潜在的病变。由于目的是缓解痛苦症状，增加镇静剂/阿片类药物不应被视为加速死亡。在生命末期减少控制症状的药物可能会给患者和家属带来痛苦。

应审查不必要的警报设置和监测策略，如脉搏血氧仪、指血糖测量、定期血样采集和成像。同样，鼓励停止输血和无助于舒适的药物，如抗凝剂、抗生素和降胆固醇药物。

鉴于缺乏证据表明停止人工营养和鼻饲治疗有助于临终患者获得舒适，并考虑到人工营养和鼻饲治疗可能会增加吸入的风险，从而加重患者的不适，因此应考虑停止人工营养和鼻饲治疗、拔除静脉导管和胃管。然而，停止鼻饲治疗可能会给家属带来特别的痛苦，他们可能会担心这会导致患者饿死或经历饥饿。每项决定都应因人而异，承认并考虑文化和宗教规范，并在每项决定之前与家人进行充分讨论。

自然死亡的目标引发了关于限制维持生命疗法是否合适的讨论。以呼吸衰竭的临终患者为例，可以决定不启动呼吸支持（暂停）或撤销现有的通气支持。有人提出了不同的方法：逐渐减少呼吸支持（即呼气末正压、压力支持和氧气；脱机）或拔除气管内/气管造口管（姑息性拔管）。其他维持生命的疗法，如血管加压治疗、肌注和肾脏替代，也可以暂停或撤消；植入式心脏设备可以停用。应预计到治疗受限可能引发的潜在症状，并随时准备好安慰药物。在预期的心脏骤停后进行心肺复苏是另一种可以放弃的干预措施；"不尝试心肺复苏"（DNACPR）决定是谨慎、明确和个性化治疗计划的一部分，应符合文化和法律实践框架。

如果患者预计存活时间超过 24-48 小时，只要可行且患者或家属希望，就应为其从重症医学科转至医院病房、临终关怀机构或家中提供便利。

多学科重症医学科团队、病人及其家属之间的沟通的重要性怎么强调都不为过。沟通应该清晰、富有同情心和人性化，因为在这个非常情绪化的时期，患者和家属需要得到关注和感同身受的倾听。这方面的悲伤管理需要技巧和时间。让社会工作者、姑息关怀团队和神职人员参与进来提供支持可能会有所帮助。在不同的情况下，要理解和先发制人地满足这些需求，需要有文化上适当的理解力和情商。

重要的是要记住，沟通不仅仅涉及 "语言和短语"。善意的举动、对决策的支持以及对患者症状的控制对于建立信任和缓解临终过程都很重要。通过积极倾听、表达同理心以及围绕不放弃的支持性声明来频繁更新移情信息，将有助于在死亡临近时减轻任何疑虑。值得记住的是，病人的死亡可能是临床医生工作日的一部分，但家属将不得不在余生中承受他们的决定和失去亲人的痛苦。

重症医学科的临床医生很少接受过病人和家属支持方面的培训，因此很容易疲惫不堪或出现同情疲劳。团队领导必须认识到临终关怀可能对团队成员造成的情感伤害，并确保提供培训、汇报和支持措施（如姑息关怀的参与）。

如果死亡是预料之中的，而且并非不受控制，则应尝试使病人周围的环境人性化。应考虑将病人移至侧室，让家人和朋友可以私下待在临终病人身边和/或携带个人物品。停止和移除不必要的监测、装置和设备，修改严格的探视政策，鼓励家属参与患者护理。对 "美好 "死亡的理解因个人的宗教和文化背景、个人价值观和过往经历而异。花时间了解患者及其家属将使 ICU 临床医生能够提供量身定制的丧亲支持和适当的后续治疗。虽然并非所有国家都提供丧亲服务，但事实证明，丧亲服务有助于家属理解和应对亲人的死亡。在存在法律框架的情况下，让家属有机会确定器官捐赠是否符合患者的价值观，并在整个过程中提供文化敏感的支持。由于重症医学科中的死亡和濒死具有高度情绪化的性质，研究工作一直面临挑战，证据主要代表西方文化。要改善临终关怀，最重要的是界定紧迫问题并确定有意义、可行和相关的结果。

死亡在重症医学科中很常见，虽然 "美好 "死亡的万能药方无法实现，但还是可以找到一些共同点。治疗临终病人时需要考虑的方面包括：处理临终症状的实用技能和知识、停止无益的干预措施、与病人及其家属进行人性化沟通以及考虑死亡后的问题（器官捐献、丧亲护理）（表 1）。不遵循这些建议可能会导致死亡质量低下，并给医护人员和家属带来精神压力。

表 1 ICU 重症医学科临终患者护理的 10 个重要问题

1. 对临终患者及其家属来说，什么是最重要的？(例如隐私、个人物品、转院/转院） 2. 是否需要继续进行侵入性监测？

3. 是否需要继续进行检查（验血、成像）？

4. 是否可以停止干预/治疗（通气、输液、RRT）？

5. 如果停止治疗，是否有明确的计划告知治疗小组/家属？

6.您是否已对潜在的临终症状进行了预测和计划？

7. 您是否了解工作场所首选/允许的预处理药物？

8.您是否安排了足够的时间与家属交谈？(可能需要多次交谈）

9.您和/或您的同事是否觉得病人的死亡特别具有挑战性？(寻求帮助：姑息关怀、员工心理学家、资深同事）

10.您是否考虑过 "死亡后 "的问题？(例如，家人的丧亲之痛、器官捐赠）