在一天中的适当时间为危重病人进食

慢性营养学是昼夜节律医学的一个领域，研究进食时间对昼夜节律、生物过程以及疾病发病和治疗的影响。昼夜节律钟协调 24 小时的内源性周期，称为昼夜节律，支配着生理和行为。食物摄入量是一种环境线索，它使人类生物学与外部环境同步，其作用类似于光照，但不如光照强烈。作为一种昼伏夜出的物种，人类在活跃期（白天）摄入食物；在不活跃期摄入食物则会扰乱系统。由于昼夜节律失调（进食时间与昼夜节律系统不匹配），关键的新陈代谢过程在夜间会变得迟钝，导致营养代谢达不到最佳状态。在非活动期摄入营养物质也可能会对外周组织的时钟进行重新编程，造成受影响的时钟与其他组织的时钟之间的内部不同步。慢性营养学的核心是使营养与昼夜节律系统保持一致，是美国国立卫生研究院（NIH）的优先研究项目。

众所周知，现代重症监护室（ICU）的环境和做法会破坏昼夜节律。重症监护室中的重症患者会受到异常昼夜节律诱导信号的影响，包括昏暗的人工照明模式和静止不动。此外，重症患者通常在 24 小时周期的所有阶段持续接受肠内或肠外营养支持。24 小时营养支持的提供预计会加剧混乱。历史上，人们普遍倾向于采用较慢的持续速率，以限制肠内营养中未经证实的胃肠道不耐受和吸入以及随之而来的肺炎的普遍风险，以及两种喂养方式中的血糖异常和其他代谢负担。当患者在白天可能暂时停止进食时，在夜间继续提供营养支持被认为可以克服错过的热量。临床指南没有对营养支持的时间做出指导，有些指南认为持续喂养的证据可能很薄弱。通过现代喂食计划来支持重症患者的昼夜节律健康，有可能通过限制昼夜节律失调来改善代谢结果，并更广泛地有益于患者康复所必需的强大昼夜节律功能。

时间生物学的最新进展，包括关于限时进食的研究，表明营养支持应在白天以限时方式循环进行。间歇性肠内喂养（在白天用喂食泵在 3 或 4 个不同的时间段提供喂食，模仿正常进餐）和肠外营养的日间周期（在白天开始和结束的周期）可能更符合生理学原理。最近在小儿造血干细胞移植受者中进行的一项试验表明，日间输注肠外营养是可行和安全的，与 24 小时连续输注相比，日间输注肠外营养能更快地过渡到口服饮食。另一项试验性研究表明，接受家庭营养支持的短肠综合征患者从隔夜肠外营养过渡到日间肠外营养是安全的，且不会导致血糖异常。针对重症患者的临床试验（包括 NCT04737200、NCT05551325、NCT05627167、NCT05795881 和 NCT04870554）将为重症监护医学的未来铺平道路。预期的益处包括：在有限的喂食中断时间内提供充足的热量、更严格的血糖控制、有限的感染风险、保持肌肉质量以及改善睡眠。

日间输注营养支持可能会给一些重症患者带来风险。间歇性输注肠内营养需要较高的喂食速度，每小时 100 至 400 毫升不等。一些因严重肠道运动障碍和结构异常而导致吸入风险升高的患者，或使用后食管或外周静脉通路的患者，可能无法耐受更高的喂食量；这些人群可能值得对风险和益处进行专门研究。危重病人不推荐使用 Bolus 喂食，这是一种更快速的推送方法，使用导管注射器在几分钟内就能完成喂食。一般来说，只有在重症监护病房住院超过 48 小时的患者才应考虑使用营养支持。对于开始使用营养支持的患者，建议的喂食方案可能只适合慢性病期（合成代谢）而非急性病期（分解代谢）。另一个令人担忧的问题是新陈代谢负担加重，包括与输液量增加有关的血糖异常。从经验证据来看，对血糖异常的担忧通常是没有根据的。最近的试验数据表明，与 24 小时连续输注相比，日间肠外营养的日平均血糖值更严格。还有人假设，隔夜输注可能会促进食欲。不过，有证据表明，日间肠外营养有助于更快地过渡到口服饮食 。尽管如此，仍有必要密切监测患者对日间输注的耐受性，包括吸入和血糖异常事件以及充足的口服摄入。

电子病历和自动输液泵的最新调度功能为日间营养支持提供了便利；然而，日间营养支持的实施需要对医院的运营进行重新评估。喂食管放置和肠外营养配制的规程可能需要重新调整。糖尿病患者的血糖优化策略，如长效胰岛素的使用，也需要进行修订，以考虑到不连续进餐的情况。包括护士、营养师、医生和药剂师在内的多学科临床团队有必要进行仔细协调。

营养支持配方和技术的不断创新将推动重症监护室向支持昼夜节律健康的方向发展。较短的输注周期是否能在不增加代谢负担的情况下通过限制进食获得心脏代谢方面的益处还不得而知。继续使用已建立的小鼠模型来研究营养支持和昼夜营养将有助于这方面的努力。根据每位患者的生理时间而非社会时钟时间来制定个性化进食计划的方法仍有待确定。通过包括光照、食物摄入和身体机能（昼夜节律系统的其他同步器）在内的时序组合，在提供日间营养支持的同时采取其他有效干预措施，可能会更加有效。现有的非药物重症监护室昼夜节律干预措施包括升级光照技术和使用遮阳板。

总之，鉴于缺乏安全性和有效性方面的证据，应重新考虑重症患者 24 小时持续营养的默认临床实践，而不是更符合生理学的日间喂养。即将对重症患者进行的日间喂食安全性和有效性试验有望为营养支持的时机选择提供参考。