病例分享：三年了的肺内囊腔灶，考虑像癌又建议先消炎，举棋不定的我最后如何收场？

前言：临床上总会碰到有的肺部病灶看着像恶性，又有些像良性，让人举棋不定，下不了到底要不要手术的决心。前段时间有位同村老乡，她老公的大伯的片子叫我看，我觉得要考虑恶性可能性大，来我门诊后查了靶扫描，并对比了其2021年的影像又怀疑自己的判断，建议他正规静脉抗炎治疗后再复查后决定是否手术。之后发现消炎治疗并无好转，又再动员他来杭州手术，这三年了的肺部囊腔灶，随访略有进展，抗炎治疗无效果，切了后病理化验结果到底会是什么？

简要病史：

患者男性，检查发现肺部阴影，2021年时就有，今年9月份的检查较之前整体显得有所进展，但也说不上太显著，可又没有钙化或挛缩，看着有磨玻璃成分，边缘也不平，血管也有进入，感觉不放心。来诊前有咳嗽症状，肿瘤筛查指标阴性。

影像展示与分析：

先来看2021年时的影像：

右下病灶，毛刺长而不锐利，有囊腔，壁有少许磨玻璃成分，较淡，表面不平，也有血管走向病灶，但给人感觉轮廓与边界不够清爽，更像慢性炎症些。

再看2024年9月时的：

这个病灶持续存在，感觉整体较2021年时明显点，囊腔更清楚了，病灶内实性成分更多了，血管进入囊壁也较之前典型，只是与胸壁连着的纤维条索不太像肿瘤的毛刺，而是纤维条索。囊腔型肺癌也可类似表现，当然典型的囊壁要更界限清楚点。

患者来我门诊后，查了靶扫描，薄层连续影像如下：

病灶现出，轮廓不清，条索纤细。

有扩张的小支气管，有磨玻璃成分，边界显不太清楚。

灶内密度显杂乱，有少许磨玻璃成分，有扩张的支气管。

多处支气管扩张的样子，灶内密度较高，有血管走向病灶。

边缘有细毛刺，灶内实性成分明显，扩张的支气管融合成囊腔状。

多支血管进入，整体杂乱，密度较高，轮廓较清，瘤肺边界欠清。

整体轮廓较清，密度杂乱，有少许磨玻璃成分，有血管进入病灶。

与胸膜间是纤维条索的样子，血管有穿行于病灶。

边缘区更像慢性炎。

少许条索状。

重建影像如下：

感觉分叶过深，与胸膜的粘连不锐利，扩张支气管明显，总体更像慢性炎。

实性成分较多，纤维条索较细，缺乏收缩力，磨玻璃成分过散且淡，轮廓欠清。

蓝色箭头连着的像是纤维条索，其他部分密度显杂乱，磨玻璃成分瘤肺边界不清。

纤维条索的样子。

这个视角不太舒服，明显蜂窝状，混合密度、毛刺、分叶、磨玻璃成分都明显，像慢性炎表现的肺癌也可以类似影像。只是此灶发展较慢，即使影有些像恶性，也仍可能会是炎性的。

囊腔壁厚薄不均，内壁凹凸不平，边上有磨玻璃成分。

实性成分较多，胸膜牵拉明显，有微小血管进入，表面不平。褐色箭头所指处边缘较为平直，缺乏膨胀性。

整体显得收缩力不明显，膨胀性不明显。

此灶当时考虑慢性炎的可能性更大一些，结合来诊前有咳嗽症状，建议其先回当地继续正规静脉抗炎治疗10-12天，同时予以雾化与祛痰等治疗，并嘱治疗后间隔4-6周再复查一下再决定是否手术。

2024年10月复查的影像：

病灶没有任何好转，整体轮廓较清，内部密度不均，实性成分占比多，血管进入明显。

临床考虑：

1、这个病灶长达3年时间只有轻微进展，首先肯定不会是恶性程度高的肺癌。影像表现上总体看更倾向良性的慢性炎一些，但因为病灶对比没有挛缩或形成疤痕，也不有钙化，还有不少区域是有磨玻璃成分的，虽然磨玻璃成分瘤肺边界欠清，也不是典型恶性，但要完全除外恶性个人认为仍不能够。我们与患者的沟通是认为6成是炎性的，仍有3-4成的可能是恶性的，而若真的恶性，这种密度还是有一定风险的。

2、病灶位置靠外周，予以切除不必切肺叶，能做大一点的楔形切除，可以术中送快速切片，确定低度恶性或慢性炎均可结束手术，创伤不大，恢复快，既去除了病灶，也解除了心理负担，综合评估手术切除稍更有利一些。如果暂时仍不手术，也可以，但要半年后再复查或者查下PET-CT。

最后结果：

患方最后商量后考虑接受手术，杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下右下叶部分切除术。

病灶偏黑，像慢性炎，但其内也有灰白质地的成分，恶变不能除外。

术中快速病理示：局灶肺泡上皮不典型增生伴周围肺泡上皮化生性改变，间质广泛纤维及平滑肌增生伴淋巴细胞浸润。

常规病理示与快速病理一致，说明此灶是在慢性炎基础上合并了不典型增生（腺体前驱病变，以前叫癌前病变）。

感悟：

回顾此例，最后的病理结果是与影像的表现相符合的，总体上是慢性炎，但有存在了癌变的成分，事后来看，予以楔形切除病灶是合理而且是有益的。若过于保守，继续随访，以后发展成微浸润性腺癌，乃至浸润性癌的可能性仍是较大的。当然有病灶在，如果暂时不手术，也不会直接过5年或10年再复查，也不至于到了很严重或厉害了才会处理，大概当实性成分进一步范围扩大，有显示更多恶性影像特征后还是会及时手术的。但以楔形切除的代价解决后续的问题，权衡利弊我们觉得仍是划算的。