老年MDS的异基因造血干细胞移植：考虑因素和挑战

老年MDS的移植

骨髓增生异常综合征/肿瘤（MDS）及相关疾病是高度异质性的骨髓干细胞肿瘤，主要发生于老年人，唯一有效的治愈方法为异体造血干细胞移植（HCT）。但考虑到年龄相关合并症的发病率，≥65岁患者的HCT需要高度个性化的方法。《Seminars in Hematology》近日发表文章，综述了MDS及相关疾病患者的疾病风险分层、治疗方式和结局，并讨论了老年患者接受HCT的具体考虑和挑战，包括老年评估、时机、预处理治疗、供者和移植物选择以及移植物抗宿主病预防。现整理主要内容供参考。

风险分层

基于临床、实验室、形态学和遗传数据的多种预后分类已经被开发出来，用于评估患者在诊断时发生白血病转化或死亡的风险，移植特异性风险评分也可用于预测HCT后的生存结局。

在MDS和CMML中，高危疾病提示需要HCT。

分子预后评分系统（IPSS-M, CPSS-Mol）应尽可能用于对HCT患者进行分层。

移植特异性风险评分(如DRI)可以提供移植后结局的额外信息。虽然这些评分对于告知患者移植后的潜在结局非常有价值，但它们并不倾向于决定老年患者是否应该进行HCT或接受其他治疗。

HCT的价值

对于≥65岁高危MDS患者，HCT是一个高价值的策略。

对于75岁以下的患者，HCT是适合移植的高危MDS或高危CMML患者的首选路径。

由于HCT结局较差且证据较低，CMML患者的选择过程必须严格，特别是75岁以上患者。

合并症、体能状态和衰弱状态

虽然某些移植前疾病特异性因素，如再缓解状态、铁过载或脾脏大小（CMML中）可以纠正，但大多数基线特征（如年龄、运动状态和合并症）较为固定。此外，社会和家庭支持系统以及经济保障是重要的考虑因素。因此，目前的HCT不应该被普遍推荐给所有高危患者，患者选择也至关重要。

HCT-CI大于3且KPS小于80%的老年患者可能不应在临床试验之外进行移植。

对于≥75岁的患者，更高的资格要求是合理的：KPS大于或等于90%，HCT-CI小于3，无主要器官功能障碍，特别是无中重度肾功能衰竭。

正式全面的老年评估有助于决策。

HCT的最佳时机

对于所有适合移植的高危患者，建议立即进行HCT。

移植前治疗的获益尚不确定。

无论基线遗传风险如何，都需要新的治疗方法来显著改变移植前疾病状态。

预处理治疗的选择

由于没有明确的更优预处理方案，最终的选择取决于中心的经验和偏好。

对于HCT-CI高、体能状态差、细胞数低的老年患者，可考虑非清髓性预处理，而对于原始细胞增加或CMML患者，应考虑将TBI剂量增加至3-4 Gy。

需要新的药物来显著提高HCT治疗前的抗白血病疗效。

供者和移植物来源的选择

由于PTCy和G-CSF+ATG用于GVHD预防，供体选择不再是HCT结局的主要决定因素。

在选择非同胞供者时，优先选择较年轻供者（<30岁）

GVHD预防

在减低强度预处理HCT中，推荐使用非体外去T细胞来预防GVHD。

对于单倍体和不全相合非亲缘供者移植，国外更常用PTCy，国内更常用G-CSF+ATG。

老年患者可考虑将PTCy的总剂量减少至80mg/kg。

参考文献

Schulz E,et al.Allogeneic hematopoietic cell transplantation in elderly patients with myelodysplastic syndromes: Considerations and challenges.Semin Hematol . 2024 Oct 17:S0037-1963(24)00120-3. doi: 10.1053/j.seminhematol.2024.10.004.