理论学习：《2024年版中华医学会肺癌临床诊疗指南》中那些我们要知道的关键点
2024-09-06 叶建明 叶建明说结节 发表于上海
前段时间看到了《2024年中华医学会肺癌临床诊疗指南》，是网络预发表于中华肿瘤杂志上的。我们一起来学习其中最该关注了解的关键点有哪些。
前言：肺癌领域有太多的专家共识、指南，都要仔细学习并记住不是一件容易的事。但其中最最重要的一是中华人民共和国卫健委发布的肺癌诊疗指南；一是中华医学会每年发布的肺癌临床诊疗指南。前者更新相对较慢，后者每年有更新，会加入或微调其中的一些内容。至于专家共识的证据级别或可供参照的更低一些，但肯定胜于个人的经验，不过由于专家共识也要兼顾不同专业与地域等的意见，有时仍无法很具体。所以我们首要要学习与领会的是卫健委与中华医学会的指南，再在与患方沟通或临床工作中结合自己的经验，尽量详细与全面的沟通交流，从而共同决策随访或诊疗的措施。前段时间看到了《2024年中华医学会肺癌临床诊疗指南》，是网络预发表于中华肿瘤杂志上的。我们一起来学习其中最该关注了解的关键点有哪些。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》节选与体会
关键点之：肺癌的筛查
1、年龄段：起始年龄为45岁。
2、肺癌的危险因素：吸烟、二手烟或环境油烟吸入史、职业致癌物质暴露史、个人肿瘤史、一二级亲属肺癌家族史、 慢性肺部疾病史。
3、筛查技术：（1）LDCT（1类推荐证据）：（2）其他技术（3类推荐证据）：支气管镜、人工智能辅助技术，外周血循环肿瘤细胞、外泌体、自身抗体、肿瘤游离DNA、microRNA等手段进行肺癌筛查的方法仍在探索中。
4、筛查频率（2A类推荐证据）：筛查的间隔时间为1年，不推荐间隔时间＞2年的筛查模式。年度筛查结果正常者，建议每1～2年继续筛查。
个人体会：现在体检发现的肺结节太多，45岁以下的并不少见，甚至十几岁发现磨玻璃结节是肺癌的也很常见。个人觉得成年后都应该至少查一次胸部CT，一为明确有无结节，二为给此后发现结节留下肺部情况的底板。
关键点之：筛查发现肺结节怎么办？
（1）无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均长径＜8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径＜5 mm，建议进入下年度LDCT筛查。
（2）检出的非实性结节平均长径≥8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5 mm，如无法排除恶性结节，建议随访或必要时抗感染治疗后复查高分辨率CT；如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床治疗。
个人体会：这个标准相对比较符合临床，也就是说8毫米以下或实性成分5毫米以下的均可年度复查。但因为有许多早期肺癌恶性程度较高的也是一开始就表现为实性的，所以个人想法应该是首次发现的实性结节，不论大小，最好都能6个月复查一次以确定有无生长性更为稳妥些。磨玻璃密度的，是否以8毫米为界也应该个性化考虑，也要结合密度很淡或较淡，或偏实性又没到实性，不同情况来评估。选择3-12个月不同的复查频率更为稳当与符合患者意愿。
关键点之：肺结节随访中有变化怎么办？
1、如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度LDCT筛查。
2、如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床治疗。
3、检出新发非钙化结节：
（1）如结节平均长径＜5 mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。
（2）如结节平均长径≥5 mm，建议随访或必要时抗感染治疗后复查HRCT：
（a）结节完全吸收，建议进入下年度筛查；
（b）结节部分吸收，6个月后复查HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；
（c）无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。
个人想法：增大或实性成分是否必进行临床治疗此建议仍显较为笼统，需要结合病灶的位置、密度以及是否多发、患者的意愿与心理状态综合评估考虑。对于新再检出结节，其实指南的推荐以5毫米为界个人觉得也不是说必得这样办。只以大小为依据显然不能反映真实病灶的性质与治疗的必要性。而且抗感染治疗后复查的间隔并没有规定，有时临床上容易过早复查，难道6毫米新增结节抗感染治疗后复查没有明显好转，就得多学科会诊决定治疗？况且也不明确是否为混合密度还是纯磨玻璃密度。仍不够细致，缺乏分层。
关键点之：胸部CT筛查发现多发结节怎么办？
1、对于多发结节的随访频率应基于最大/最可疑的结节进行评估，且每个结节应独立进行评估，除非病理学明确为转移。
2、对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。条件允许的情况下可对多个病灶进行病理学评估。
3、对于患者因多发结节导致治疗方案选择困难时，建议采用多学科讨论方式确定治疗方案。
个人想法：按指南意见如果有恶性肿瘤病史，肺部发现多发结节，高度怀疑转移的，病理学活检是可行的，而且出发是推荐的。这为某些病例的胸胸腔镜下活检也提供了依据。多学科讨论是重要的方法，个人认为充分的医患沟通，利弊陈述，让患方参与到决策中来是非常重要的。
关键点之：肺腺癌有哪些类型，原位癌是不是肺癌？
1、分类：腺癌包括微浸润性腺癌（MIA）、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。
2、MIA是指肿瘤以贴壁型成分为主，且浸润成分最大径≤5 mm。MIA肿瘤大小≤30 mm且均无胸膜、支气管、脉管侵犯、肿瘤性坏死以及STAS。
3、肺浸润性非黏液腺癌为形态学或免疫组织化学具有腺样分化的证据。常见亚型包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型，常为多个亚型混合存在。病理诊断按照各亚型所占比例从高至低依次列出，各种亚型所占比例以5%为增量。手术样本中浸润性非黏液性腺癌分级参考IASLC病理委员会所提出的标准，即根据腺癌中占优势的组织学类型以及高级别结构的占比分成3级，1级为高分化，2级为中分化，3级为低分化。
（1）高分化：贴壁为主型，无高级别成分或者高级别成分＜20%；
（2）中分化：腺泡或乳头为主型，无高级别成分或者高级别成分＜20%；
（3）低分化：任何组织学类型腺癌伴有≥20%的高级别成分。
注意：高级别结构包括实体型、微乳头型、筛状和（或）复杂腺体结构。
4、原位癌与腺瘤样非典型增生分类到“腺体前驱病变”中，不再算是肺癌概念之内。
关键点之：腺体前驱病变是什么意思？能否穿刺来明确是不是原位癌？
1、腺性病变前体病变：包括AAH（腺瘤样非典型增生）和AIS（原位腺癌）。
2、AAH和AIS的诊断都是基于肿瘤完全取材并经过病理评估，小活检标本及细胞学标本不能诊断，术中冰冻诊断也会存在诊断局限性。
个人想法：肺腺癌的病理新分类其实带给临床不小的困惑。腺体前驱不算肺腺癌，但又说既不能以小活检闰病理或细胞学标本来诊断，甚至连术中快速冰冻切片也不能诊断，那肯定更不能以术前影像学来诊断原位癌或不典型增生了，再加上影像表现中，AAH、AIS、MIA以及浸润性癌的贴壁型都是存在交叉的，所以不切下来无法诊断，又说若是原位癌与不典型增生不算肺癌，这是混乱与难以确定的。所以我一直呼吁从影像表现上是否纯磨、影像特征上有无高风险以及随访有无进展，从而来评估病灶风险性的高低来决定是否干预或手术。这应该更符合临床，也更有可操作性。
关键点之：肺腺癌都要基因检测吗？
1、含腺癌成分的NSCLC分子检测说明：含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），应常规行EGFR、ALK重排、ROS1重排、BRAF V600突变、RET重排、MET14外显子跳跃突变、NTRK1/2/3重排的分子生物学检测（1类推荐证据）
2、ⅠB～Ⅲ期术后患者手术病理标本需常规行EGFR突变检测（1类推荐证据）。组织有限和（或）不足以进行分子生物学检测时，可利用血浆游离DNA检测EGFR突变（2A类推荐证据）。
个人想法：指南对于是否所有腺癌都进行基因检测，按字面意思理解是需要的。但基因检测的目的主要是指导术后辅助治疗方案的选择，而对于ⅠA期患者术后并不推荐辅助治疗的情况下，花自费大几千或上万的检测费用是否必要是值得大家思考的。指南这么说，那所有腺癌都建议检测并没有错，但大量磨玻璃肺癌，风险低，并不需要术后辅助治疗，检测的目的与意义到底有多少。个人持保留态度！
关键点之：肺癌患者需要进行免疫治疗的相应检测吗？
肿瘤免疫治疗患者的筛选方法：（1）免疫组化检测NSCLC的PD-L1表达情况可发现可能对免疫治疗有效的患者。除晚期不可手术肺癌驱动基因阴性的NSCLC病例需要进行PD-L1表达检测以外，涉及NSCLC新辅助或术后辅助免疫治疗的患者，推荐进行PD-L1免疫组化检测（1类推荐证据）。（2）肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）可能是预测免疫治疗效果的又一标志物。目前，在TMB检测方法及阈值的选择上尚无统一的标准（3类推荐证据）。
个人想法：按指南意思，主要仍是PD-L1表达检测。一是驱动基因阴性的晚期不可手术病人；二是可手术但要新辅助或术后辅助治疗的病人。
关键点之：什么情况下可考虑新辅助治疗（手术前先全身性治疗）？
对于驱动基因阴性可切除的Ⅱ～ⅢB期（第9版TNM分期）NSCLC可使用化疗或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗（肿瘤长径≥4 cm或淋巴结阳性，1类推荐证据）或化疗联合特瑞普利单抗治疗（1类推荐证据）进行新辅助治疗，新辅助治疗后进行根治性手术切除。
关键点之：肺癌的标准术式是什么？
解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）。
个人想法：这条是最为无法撼动却又是导致目前早期肺癌手术方式混乱最重要的原因。由于传统实性肺癌与磨玻璃密度肺癌混为一谈，导致低风险磨玻璃肺癌为表现的早期肺癌既可切局部，也可切肺段，当然更可以切肺叶。这也是我一直在自己公众号与自媒体呼吁出台专门针对磨玻璃肺癌诊疗指南的最重要的原因。许多早期、早早期的切得多同样符合指南精神 ，但真的无比惋惜！
关键点之：早期肺癌怎样的适合肺段切除？效果如何？
1、CALGB140503研究提示，对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。
2、JCOG0802研究提示，对于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比＞0.5的NSCLC，无复发生存肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切。
3、JCOG1211研究旨在分析长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效，结果显示患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。
个人想法：按指南提供的这几种情况，综合一下就是：不大于2厘米，淋巴结阴性，或不大于3厘米，实性占比50%以下的都可以考虑肺段切除。
关键点之：早期肺癌何种情况适合楔形切除？效果如何？
1、JCOG0804研究提示，对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。
2、CALGB140503研究中，亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。
所以：在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。
个人想法：按指南提供的数据，综合一下就是：不大于2厘米，实性占比不大于25%或只要不大于2厘米且淋巴结评估阴性情况下均可以考虑肺楔形切除。
关键点之：早期肺癌何种情况下可以选择亚肺叶切除？
亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：
（1）对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；
（2）对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。
亚肺叶切除要求：（1）应保证肺实质切缘≥2 cm或≥病灶长径；（2）除非患者功能状况不允许，否则在不显著增加手术风险的情况下，应对N1、N2淋巴结进行采样。
个人想法：按指南意见，也就是说2厘米以下，淋巴结评估阴性的，强烈考虑亚肺叶切除，首选肺段切除，肺功能差的考虑楔形切除。淋巴结要有采样。但个人一直认为，若是肺段切除够了的，也就是说认定第11-12组淋巴结均无转移的，那位置若能楔切的与肺段切除并不会有不同的预后。若楔形切除不够，肺段同样不够的。所以优选应该是楔形切除，只是证据上，肺段的证据更多些而已。但从逻辑推理上，对于真正无转移的必是一样的，对于真正存在远处血行微转移的，也是必是一样治不好的。所以楔形切除才是王道！
关键点之：肺癌手术都必须要淋巴结清扫吗？
1、Ⅰ～Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行常规影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍推荐行淋巴结清扫（1类推荐证据）。
2、术前影像学显示纯GGO为主（成分＞50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的MIA或者T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1～3组（左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组）纵隔淋巴结。根据JCOG0802研究中淋巴结清扫的亚组分析，推荐对于肺段切除应行淋巴结清扫或采样。
个人想法：按指南意见，许多患者其实不必纠结于浸润性腺癌的楔形切除或肺段切除够不够的问题，因为术前规范分期未发现淋巴结转移的，清扫或采样并没有生存方面的不同。而且只要磨玻璃为主（实性占比不足50%）的转移率也极低，可只采样1-3组纵隔淋巴结。基本上不会有转移，切多何益？多取几站淋巴结有多少意义？而楔切、段切与叶切在切缘阴性前提下，区别主要在切缘距离数值、淋巴结可清扫的站数上有差别。
关键点之：完整切除切缘阴性的非小细胞肺癌需要后续辅助治疗吗？
（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者术后定期随访（1类推荐证据）。（2）ⅠB（T2aN0）期患者术后可随访。ⅠB期患者术后辅助治疗需行多学科评估。有高危因素者[如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性切除]推荐进行术后辅助化疗（2A类推荐证据）。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗（2B类推荐证据）。
（3）ⅡA/ⅡB期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗（1类推荐证据）。
（4）ⅠB～Ⅱ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。ⅡA～Ⅲ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。ⅡA～Ⅲ期术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗（2A类推荐证据）。
个人想法：临床上对于早期肺癌术后是否需要辅助治疗是患者最为纠结的领域之一。按指南意见，显然有以下几点是确定的：1、ⅠA期必不需要辅助治疗；2、ⅠB期可随访，若术后辅助治疗需行多学科评估，考虑因素是高危亚型与高危因素。但这主要是指化疗，对于靶向治疗则表述为“有EGFR突变的，可行奥希替尼靶向治疗”。
关键点之：多原发肺癌的原则是怎样的？
1. 诊断：多原发癌定义为以下4项特征之一：
（1）各癌灶组织学类型不同；
（2）各癌灶具有不同的分子遗传特征；
（3）各癌灶由不同原位癌起源；
（4）各癌灶组织学类型相同时，各癌灶位于不同肺叶且无纵隔淋巴结转移及无全身转移。
2. 分期：针对每一个病灶进行TNM分期（2A类推荐证据）。
3. 治疗：首选外科手术治疗。
（1）优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）（2A类推荐证据）。
（2）次要病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6～12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次（2A类推荐证据）。
个人想法：多原发癌是相对较为笼统与粗放的指南推荐领域，这也导致临床上不同的意见与决策。也导致一网打尽与抓大放小之间的争议。总体上来说，多发磨玻璃肺癌要相对保守些，多发传统肺癌的处理要纠结与难以抉择些。
关键点之：不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌患者怎么办？
首选SBRT（1类推荐证据）。
（1）不耐受手术的早期NSCLC（高龄、严重内科疾病、T1～2N0M0期）；
（2）可手术但拒绝手术的早期NSCLC；
（3）不能施行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗：①明确的影像学诊断，病灶在长期随访（＞2年）过程中进行性增大，或GGO的密度增高、实性比例增大，或出现边缘毛刺样改变等恶性特征；至少2种影像学检查（如胸部增强1～3 mm薄层CT和全身PET-CT）提示恶性；②经肺癌多学科协作组讨论确定；③患者及家属充分知情同意。
（4）相对适应证：①T3N0M0期；②同时性多原发NSCLC。
个人想法：这版的指南仍未推荐消融作为不适合或吃不消手术患者的推荐，仍只是立体定向放疗，说明主流意见仍对消融的局部控制是存在疑虑的。虽然在专家共识中，是推荐消融或SBRT，在消融专家共识中则是标题中将手术、消融与SBRT放在一起的推荐，当然在具体后适应证中的描述中则仍是不能耐受手术或拒绝手术的。所以我仍坚持自己原来的意见：消融最主要的缺陷是病灶有无完全灭活无法评估以及疤痕区肿瘤有无复活无法评估。
关键点之：可切除类Ⅲ期NSCLC如何治疗？
外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性。多学科综合治疗的模式是以外科为主的综合治疗。是否可外科手术切除需要多学科团队综合评估。
1、手术耐受性评估：术前必须评估患者的心肺功能；术前应考虑患者的残肺功能是否可以耐受化疗和放疗；术前须排除患者其他器官的严重合并症；高龄患者的数据报道较少，手术应谨慎。
2、手术时机和方式：可能完全切除的驱动基因阴性肿瘤Ⅱ～ⅢB期患者可使用化疗或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗（1类推荐证据）或特瑞普利单抗联合含铂双药化疗（1类推荐证据），对于接受新辅助免疫联合化疗后的辅助治疗，建议进行多学科会诊后决定后续辅助治疗方案（2B类推荐证据）。
3、推荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫。
4、ⅢA期可手术的NSCLC完全切除术后推荐辅助含铂两药化疗（1类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗。对于术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼、奥希替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗（2A类推荐证据）。
个人想法：看指南的大篇幅表述，其实简单的理解就是多学科讨论尤其包括外科医生评估还能不能切干净，或者通过新辅助治疗后切干净，能就考虑外科参与综合治疗中来。
关键点之：不可切除类Ⅲ期NSCLC怎么治疗？
1. 推荐根治性同步放化疗（1类推荐证据）。
2. 序贯放化疗：若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗（2A类推荐证据）。
3. 诱导和巩固治疗：（1）若无法耐受放化疗综合性治疗，单纯放疗是标准治疗（2A类推荐证据）。（2）无证据显示诱导化疗能提高生存获益（2A类推荐证据）。（3）同步化放疗后推荐免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗进行巩固治疗（1类推荐证据）；同步或序贯放化疗后推荐舒格利单抗进行巩固治疗（1类推荐证据）；若不使用免疫检查点抑制剂进行巩固治疗，可考虑应用巩固化疗（2A类推荐证据）。
关键点之：寡病灶转移的Ⅳ期NSCLC患者如何治疗？
NSCLC寡转移患者经有效的全身治疗后，采用放疗、手术等局部治疗手段可以带来临床获益，多学科综合治疗策略可以使肺癌寡转移患者获益最大化。肺部手术前存在孤立性脏器（脑、肾上腺或骨）转移者，应根据肺部病变分期原则进行手术或放疗和术后治疗。孤立性脏器转移灶的治疗按照部位进行：（1）脑或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或者脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT（2A类推荐证据）。若患者已合并明显的中枢神经系统症状，影像学检查提示脑转移瘤压迫水肿显著或有中线结构偏移严重等情况，建议先行脑转移瘤手术降低脑疝等脑卒中风险，择期再行肺原发瘤手术（2A类推荐证据）。（2）骨转移者接受放疗联合双膦酸盐或地舒单抗治疗。对于承重骨转移可考虑转移灶手术加放疗（2A类推荐证据）。
肺部手术后出现孤立性脏器（脑、肾上腺或骨）转移的，应根据孤立性脏器转移灶部位进行治疗。（1）脑转移或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT，根据情况联合全身治疗（2A类推荐证据）。（2）骨转移者接受放疗联合双膦酸盐或地舒单抗治疗。对于承重骨转移患者可考虑转移灶手术加/或放疗，根据情况联合全身治疗（2A类推荐证据）。
个人想法：看指南的意见，其实简单理解就是：寡转移进行原发肿瘤的按分期手术以及转移灶的手术或针对性局部干预处理是有益的。
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