思路打开：丰体针注射后的难治性肉芽肿，还可以这样治疗

Hey guys，今天要分享一个可怕的病例。

一位50岁的女性来作者诊所就诊，臀部出现双侧硬化性色素沉着过度病变。一年前，她在臀部注射了填充剂，可能含有油脂。注射后不久，她感到该部位肿胀、僵硬和剧烈疼痛。尽管她的医生试图取出填充剂，但只取出了一部分，症状依然存在。她口服泼尼松龙（30mg/天）和环孢菌素（3mg/kg/天）治疗了几个月，但没有改善。病灶内注射曲安奈德使她的病情恶化。

皮肤活检显示，皮肤胶原广泛坏死（谁懂这句的含金量），伴有栅栏状肉芽肿性淋巴管炎性浆细胞浸润和低度血管病变反应，提示脂质体坏死。特殊染色中未检测到抗酸杆菌或真菌成分。在体格检查中，作者观察到感染部位的感染性分泌物，并开始使用克林霉素（300 mg TDS）、利福平（300 mg BD）和利奈唑胺（600 mg BD）进行治疗。作者还排出了分泌物。抗生素治疗前的涂片和培养显示混合细菌感染。

常规实验室检查，包括CBC、ESR、BUN、Cr、尿酸、甘油三酯、胆固醇（HDL和LDL）、TFT（T3、T4、TSH和T3RU）、LFT（AST、ALT和碱性磷酸酶、胆红素）、HBsAg、HBsAb、HbcAb、HCVAb、HIV、PPD或IGRA以及胸部X光检查，均返回正常结果。超声检查显示，两个臀部都有多个低回声区域，与积液一致。尽管在患者向作者展示之前已经进行了MRI检查，但她既没有报告，也不愿意接受另一次MRI检查。

在治疗开始前拍摄了标准化照片，并在随后的随访中在相同的位置拍摄了随访照片。鉴于她的皮肤僵硬严重，影响了她的日常活动，并考虑到甲氨蝶呤的抗纤维化作用，作者开始让患者口服甲氨蝶呤15mg/周。2个月后没有明显改善，作者开始服用5mg BD的阿替尼。

三个月后，臀部区域略有软化，疼痛消退，不再有任何脓液引流。在这种积极的初始反应和没有不良反应的鼓励下，作者在6个月后将托法替尼剂量增加到10mg BD。

由于患者主诉色素沉着过度，作者还进行了强脉冲光（IPL）治疗，并将氨甲环酸（50mg/mL）皮内注射到色素沉着过度的区域。她每六个月接受一次强脉冲光和氨甲环酸注射。图1显示了患者在治疗前（A）、治疗2个月后（B）、治疗6个月（C）和接受托法替尼治疗1年后（D）的臀部。在长达一年的托法替尼使用期间，没有报告不良事件，治疗耐受性良好。

图1

肉芽肿性炎症和肉芽肿是对异物的常见反应。肉芽肿异物反应是一种由T细胞介导的迟发型超敏反应，是皮肤填充剂的并发症之一。通过手动抽吸去除填充剂很少成功，特别是在肉芽肿和感染性病变中，通常需要手术切除。巨噬细胞在组织中的活化和积聚导致肉芽肿的形成。一些研究表明，炎性细胞因子的过度产生和随后JAK-STAT通路的激活可能在肉芽肿性疾病中起作用。因此，阻断这一途径的JAK抑制剂的使用已证明结节病和环状肉芽肿患者的病情有所改善。

一项研究表明，JAK抑制可能是难治性脂质体坏死的有效治疗选择。这项研究表明，单独抑制JAK可以使伤口愈合正常化[4]。JAK抑制剂也显示出诱导硬化性皮肤病和纤维化皮肤病缓解的潜力。最近已经证明托法替尼对其他皮肤自身免疫性疾病的有益作用。白细胞介素（IL）-4和转化生长因子β（TGF-β）通过促进成纤维细胞过度产生胶原蛋白和细胞外基质，在睡眠障碍的发病机制中起着重要作用，这些过程受到JAK阻断的抑制。在接受5 mg BD托法替尼治疗16个月的全身性睡眠障碍患者中，观察到皮肤厚度有所改善。

作者的病例显示，托法替尼治疗填充剂肉芽肿反应的效果令人满意，尽管需要进一步的对照研究来评估长期疗效和安全性。本病例报告可能为JAK抑制剂在治疗肉芽肿对填充剂反应中的新适应症铺平道路，为这一具有挑战性的并发症提供了一种新方法。

参考文献

1. Mansouri P, Farshi S. The New Frontier of JAK Inhibitors: Significant Therapeutic Response to Tofacitinib in a Patient With Granulomatous Reaction to Filler in the Buttocks. J Cosmet Dermatol. 2024 Oct 15. doi: 10.1111/jocd.16578. Epub ahead of print. PMID: 39403005.