【会议撷萃】窦晓光教授：加速消除HBV感染：扩大预防与治疗建议解读

编者按

2024年10月25日 - 27日由中华医学会、中华医学会肝病学分会主办，厦门市医学会承办的“2024中华医学会肝病学分会学术年会”在福建省厦门市隆重召开，来自中国医科大学附属盛京医院的窦晓光教授在会上进行了“加速消除HBV感染：扩大预防与治疗建议解读”主题报告，肝霖君与您分享精彩内容。

01 慢乙肝一般人群管理

1.1

扩大成人乙肝筛查及乙肝疫苗接种

乙型肝炎病毒（HBV）感染本身并不直接导致肝脏损伤，且肝脏具有较强的再生和代偿能力，HBV感染常呈隐匿进展。多数HBV感染者无明显的临床表现或肝功能异常，HBV感染的诊断主要依赖血清学和病毒学检测，然而由于既往对HBV感染者的歧视和偏见，大部分人未进行常规HBV感染筛查，导致慢性乙型肝炎的早期诊断存在困难。扩大筛查范围是实现慢乙肝早期发现和及时治疗的保障。建议18岁以上人群一生至少检测1次HBsAg、抗- HBs和抗- HBc，并根据筛查结果进行进一步评估和处理。

自2002年起，我国对所有新生儿进行免费乙肝疫苗接种。然而，随着人口老龄化加剧，老年人群逐渐增多，乙肝病毒的易感性也随年龄增长而增加。乙肝疫苗接种是一种安全、有效、价格合理且可及性高的乙肝防控措施。因此，建议未接种乙肝疫苗的成年人，尤其是60岁及以上具有乙肝高危因素的人群，尽早接种乙肝疫苗，以有效预防HBV感染。

1.2 HBV DNA检测以定量下限为标准，ALT正常高值为慢乙肝治疗阈值

在慢乙肝患者管理中，HBV DNA定量是确立诊断、决定治疗方案及评估疗效的重要指标，因此要求其具有更高的检测敏感性，即具备更低的检测下限和更广的线性范围。当前的HBV DNA定量检测存在检测下限（LLOD，可检测到最低的扩增信号但无法定量）和定量下限（LLOQ，检测到最低的可定量下限）之分，启动抗病毒治疗、自然史分期、临床治愈、部分治愈、完全病毒学应答和维持病毒学应答的HBV DNA值应该以LLOQ为标准而不是LLOD为标准。

在评估ALT的正常值和治疗阈值时发现，ALT处于正常高值的慢乙肝患者往往伴有较高比例的显著肝组织学病变，同时肝硬化、肝细胞癌的发生率增加，且肝炎复发、肝移植、肝病相关死亡的风险增加。因此，建议在不改变各医院ALT正常值上限（ULN）的前提下，以正常高值（即0.5 - 1.0倍ULN）作为ALT治疗阈值。

02 慢乙肝特殊人群管理

2.1 HBsAg阴性的乙肝肝硬化患者建议抗病毒治疗

随着我国抗病毒治疗适应症的扩大，HBsAg阳性乙肝肝硬化患者无论为代偿期或失代偿期均建议抗病毒治疗。然而，针对HBsAg已转阴的乙肝肝硬化患者是否应继续抗病毒治疗，尚缺乏明确的推荐。HBsAg阴性的乙肝肝硬化主要来源于NAs和/或聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）治疗后HBsAg转阴、隐匿性HBV感染、HBV Pre-S/S突变株感染。后两种来源的乙肝肝硬化患者HBV DNA为阳性，且有研究表明，HBsAg阴性的乙肝肝硬化患者发生肝细胞癌、肝移植及死亡的风险均显著高于无肝硬化患者。因此，对于HBsAg阴性的乙肝肝硬化患者，无论是何种来源，均应抗病毒治疗，以争取达到肝硬化逆转或再代偿。同时，建议深入评估并积极治疗导致肝硬化的其他潜在病因。

2.2 优势人群中予以PegIFNα治疗以追求临床治愈

临床治愈是慢乙肝患者理想且可实现的治疗目标，选择优势人群进行治疗有助于提高临床治愈率。在“珠峰项目”和“破冰项目”中，慢乙肝患者经PegIFNα治疗后HBsAg清除率超30%，进一步限定基线HBsAg及HBV DNA水平后的HBsAg清除率更高。本共识将NAs治疗后HBV DNA低于定量下限的慢乙肝患者，以及未经治疗但HBeAg阴性、HBV DNA低于1000 IU/mL、HBsAg低于500 IU/mL的慢乙肝患者，定义为临床治愈的优势人群。建议对该类患者考虑使用PegIFNα治疗，以进一步追求临床治愈。

2.3 不确定期慢乙肝患者的抗病毒治疗策略

《慢性乙型肝炎防治指南》（2022版）在慢性HBV感染自然史分期指标上更为精确，但仍有部分患者肝活检之前不能确定为真正的免疫耐受期和免疫控制期，即为所谓的不确定期患者。虽然免疫分期并不直接指导治疗，但可通过免疫分期了解疾病状态、辅助制定治疗方案。对于ALT正常的免疫耐受不确定期患者，应通过肝活检来决定是否进行抗病毒治疗；对于HBV DNA定量检测不到但HBsAg仍为阳性的免疫控制不确定期患者，多数存在肝组织炎症和纤维化，故推荐抗病毒治疗。

2.4 HBV感染者合并其他病毒感染和代谢功能障碍相关疾病建议抗病毒治疗

HBV合并其他病毒感染可加速肝病进展至肝硬化或肝细胞癌，导致HBV自发清除率低、肝病相关死亡率高。因此，合并其他病毒感染的HBV感染患者，无论ALT是否升高，均应接受抗病毒治疗。此外，对于伴有代谢功能障碍相关疾病的HBV感染者，除积极纠正代谢功能障碍外，也应同步进行抗病毒治疗，以延缓疾病进展、降低出现并发症的风险。

03 小结：慢性HBV感染者

抗病毒治疗策略——简化和全治

• 优先评估HBV DNA和血清学指标 (HBeAg状态)

• 然后考虑ALT和患者的年龄(如> 30岁)

• 再考虑家族史和疾病严重程度及进展风险

• 在抗病毒治疗的同时，还要联合抗纤维化治疗

最大限度地让新版指南中关于积极启动抗病毒治疗的理念得以惠及更多患者，让符合适应证的患者尽早启动治疗。加速消除HBV感染，早日实现“Treat All”。