【病例报告】急性双侧延髓内侧梗死临床诊治一例并文献复习

摘要:双侧延髓内侧梗死(MMI)是一种较为罕见的卒中亚型,其临床表现较为复杂,导致诊疗过程中易出现误诊｡双侧MMI患者病情进展迅速,易进展为呼吸衰竭,甚至死亡｡药物治疗对于该类型脑梗死患者的效果欠佳｡作者回顾性分析1例双侧MMI患者的病例资料,患者以右侧肢体无力为首发症状,伴言语不清,经头部MR检查最终明确其病因为大动脉粥样硬化型｡该患者左侧椎动脉V4段发出的左侧小脑后下动脉后以远闭塞,采用支架取栓及球囊扩张术治疗,出院后3个月电话随访显示患者预后良好｡通过复习文献,结合该例患者的临床及影像学特征初步分析认为,大动脉粥样硬化可能是双侧MMI最常见的病因,头部MR检查是诊断该病的重要方法;对于伴有椎动脉V4段闭塞的双侧MMI患者,可尝试行血管内介入治疗｡

延髓内侧梗死(medial medullary  infarction,MMI)是急性脑梗死的罕见亚型,在1908年由Spiller首次描述,其临床表现可有同侧舌下神经瘫痪､对侧偏瘫和对侧深感觉丧失等症状｡1937年,Davison提出MMI的病理机制是脊髓前动脉和邻近椎动脉的血栓性闭塞｡有研究表明,MMI最常见的机制为大动脉粥样硬化型和穿支动脉病变｡MMI临床并不常见,占所有脑梗死的0.5%~1.5%,而双侧MMI更不常见,其发生率极低,仅占所有脑梗死的0.1%｡研究表明,双侧MMI的临床预后很差｡目前,临床上对双侧MMI患者可采用药物治疗,但预后不佳｡本研究报道我院收治的1例行支架取栓治疗的双侧MMI患者,同时复习相关文献,旨在提高临床医师对MMI病因､临床症状､影像学特征及治疗的认识｡

患者

男,59岁,因“言语不清､右侧肢体无力5h余”于2023年12月6日入住佛山市三水区人民医院神经内科｡2023年12月5日21:30患者夜眠时无不适症状｡2023年12月6日2:00起床小便时发现言语不清､右侧肢体无力,于2:54送至佛山市三水区人民医院急诊科,急查随机血糖10.4 mmol/L,血压152/100 mmHg;心电图示窦性心律;头部CT平扫示右侧额叶及右侧放射冠多发陈旧性腔隙性脑梗死;意识清楚,构音不清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双眼向各方向运动正常,无眼球震颤,右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,颈软,左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力Ⅰ级,双侧病理征阴性｡考虑急性脑梗死,遂于3:15给予尿激酶100万单位静脉溶栓治疗,以“急性脑梗死”收入神经内科｡患者既往高血压病史2年,未口服药物｡入院体格检查:体温36.5℃,心率72次/min,呼吸18次/min,血压158/98mmHg,心肺体格检查未见明显异常｡意识清楚,构音不清,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,双眼向各方向运动正常,无眼球震颤;右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏;颈软,左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力Ⅰ级,四肢肌张力减退,双侧病理征阴性;美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分13分｡4:00常规完善头颈部CT血管成像(CTA),示左侧椎动脉V4段闭塞(图1a),随即患者出现四肢无力,言语不清较前加重,神经系统体格检查示构音不清,伸舌不能,咽反射消失,四肢肌力0级｡4:30患者四肢无力､言语不清较前明显好转,意识清楚,构音清晰,伸舌右偏;左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力Ⅳ级｡5:00患者再次出现四肢无力､言语不清,且较前加重;神经系统体格检查示意识清楚,构音不清,伸舌不能,双侧咽反射消失,四肢肌力0级,双侧病理征阴性;NIHSS评分20分｡立即完善头部MR,结果提示急性双侧MMI,扩散加权成像(DWI)横断面可见双侧延髓腹侧“Y”形高信号影(图1b),DWI矢状面可见延髓有一线状高信号影(图1c),表观扩散系数可见延髓有一线状低信号影(图1d)｡补充诊断为(1)急性脑梗死(双侧延髓内侧)大动脉粥样硬化型;(2)左侧椎动脉V4段闭塞;(3)糖尿病;(4)高血压病｡考虑患者急性双侧MMI由左侧椎动脉V4段闭塞导致,患者家属同意并签署诊疗知情同意书后,拟于2023年12月6日行急诊支架取栓及球囊扩张术｡术中全脑DSA示,左侧椎动脉V4段发出的左侧小脑后下动脉后以远闭塞(图1e),遂采用支架(Solitair FR,4 ~ 20mm;EV3公司,美国)取栓及球囊(2.5mm×15.0mm,加奇生物,中国)扩张术治疗闭塞的左侧椎动脉V4段,术后即刻造影示闭塞的左侧椎动脉残留重度狭窄(狭窄率约70%,图1f)｡经左侧椎动脉推注盐酸替罗非班氯化钠注射液(250ml:12.5mg)5ml,观察25min,再次行正侧位DSA,显示患者左侧椎动脉前向血流恢复至改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral  infarction,mTICI)分级3级｡术后患者痰多,咳嗽反射差,遂给予气管插管辅助通气,同时术后持续给予盐酸替罗非班氯化钠注射液(250ml:12.5mg)7ml/h,静脉泵入72h｡替罗非班静脉泵入结束前4h加用口服阿司匹林肠溶片100mg+氯吡格雷片75mg,1次/d,重叠4h后停用替罗非班｡同时口服阿托伐他汀钙片40mg,1次/晚,美托洛尔片降血压､格列吡嗪控释片降血糖等对症治疗｡术后第2天患者四肢肌力恢复至Ⅳ级,言语不清明显好转｡术后第5天患者在他人协助下可下地行走,无言语不清,常规复查头部MR,DWI横断面､T2液体衰减反转恢复序列示延髓腹侧“Y”形高信号影,提示双侧小脑半球､延髓急性脑梗死(图1g,1h),椎动脉高分辨率MRI示左侧椎动脉V4段管腔重度狭窄,狭窄率约85%,管壁环形强化(图1i,1j)｡患者症状逐渐好转,共住院12d,出院时患者四肢无力及言语不清逐渐好转,意识清楚,构音清晰,伸舌居中,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力Ⅴ级｡出院后继续口服双联抗血小板聚集药物,调脂稳定斑块治疗,3个月后改为单药抗血小板聚集药物口服｡出院后3个月电话随访,患者改良Rankin量表评分0分｡

讨论

脑干梗死占全部脑梗死的10%,由于延髓的血管供应丰富,侧支循环较好,所以延髓梗死的发生率较低,占脑干梗死的7%｡MMI占延髓梗死的19.0%~28.8%,而双侧MMI的患病率更低｡MMI多见于男性,且以老年患者为著｡一项研究对214例延髓梗死患者进行回顾性分析,结果显示,MMI患者的男女比例为(2.9~3.6)∶1,平均年龄比延髓外侧梗死大5岁｡另有研究报道,15例双侧MMI患者中有14例获得不良临床预后,其中3例患者死于呼吸衰竭｡

延髓血管分布:根据血管分布特点,延髓被分为前内侧区､前外侧区､外侧区､背侧区,其中前内侧区由椎动脉及脊髓前动脉供血,前外侧区主要由延髓前动脉供血｡MMI最常累及前内侧区､前外侧区,因此,MMI的责任血管主要是椎动脉及脊髓前动脉｡延髓大部分区域由双侧动脉供血,故双侧MMI比较罕见｡研究表明,双侧MMI发生的原因可能是椎-基底动脉血栓形成,也可能是延髓穿支动脉解剖变异或脊髓前动脉变异使双侧延髓供血动脉起源于同一侧椎动脉｡本例患者头颈部CTA提示左侧椎动脉V4段闭塞,头部MRI提示双侧MMI,考虑左侧椎动脉V4段供应双侧脊髓前动脉,因此患者左侧椎动脉闭塞后导致双侧MMI｡

病因及发病机制:目前双侧MMI的病因主要是大动脉粥样硬化型及穿支动脉病变｡Kim和Han对86例MMI患者的病因进行分析,结果显示,大动脉粥样硬化型占62%,小血管病变占28%｡一项对27例MMI患者的研究结果表明,大动脉粥样硬化型是其最常见的病因,其他的病因依次为其他病因(主要为椎动脉夹层分离)､穿支动脉疾病､心源性卒中型及不明原因型｡双侧MMI与大动脉粥样硬化更相关,可能与大动脉粥样硬化可导致更多穿支动脉闭塞及延髓内侧灌注不足的范围增大有关｡有研究对38例双侧MMI患者的发病机制进行回顾性分析,结果显示,椎动脉粥样硬化､椎动脉闭塞､基底动脉粥样硬化､动脉夹层､脊髓前动脉闭塞分别占38.5%(10/26)､15.4%(4/26)､19.2%(5/26)､7.7%(2/26)､3.8%(1/26)｡本例患者完善相关检查后补充诊断糖尿病､高血压病,因存在多种动脉粥样硬化疾病的危险因素,结合头部CTA及全脑DSA结果,考虑本例患者脑梗死的病因为大动脉粥样硬化型;此外,本例患者脑梗死病灶不仅累及双侧延髓内侧,术后MRI示双侧小脑半球也有多发急性脑梗死病灶,可能取栓时有微栓子栓塞小脑后下动脉｡

临床表现:延髓的解剖结构较为复杂,因此双侧MMI的临床症状复杂多样｡双侧MMI最常见的临床症状为四肢无力,还可出现感觉障碍､眩晕､构音障碍､吞咽障碍､呼吸衰竭､眼震､舌下神经瘫等,易与吉兰-巴雷综合征､急性脊髓炎､脑干脑炎等疾病相混淆,临床诊断具有一定的难度｡一项回顾性研究对15例双侧MMI患者进行分析,结果表明,双侧MMI最常见的临床症状为肢体无力(15例),其他有深感觉障碍(14例)､眩晕或头晕(12例)､构音障碍(14例)､吞咽困难(10例)､眼球震颤(8例)｡四肢无力､舌下神经瘫痪､深感觉障碍是双侧MMI的典型三联征,而双侧MMI除可表现为典型的三联征外,还有可能出现眼震､构音障碍､吞咽困难等症状｡研究表明,MMI比延髓外侧梗死容易出现呼吸衰竭,双侧MMI患者呼吸衰竭的发生率为24.3%(9/37),高于单侧MMI的5%,因此,双侧MMI患者更容易发生不良结局或不良预后｡本例患者以右侧肢体无力为首发症状,伴有言语不清,与文献报道一致｡

影像学表现:头部MR是诊断双侧MMI最为重要的影像学检查,但头部MRI在双侧MMI早期也可能呈现阴性或无明显的弥散受限｡头部MRDWI阴性更常出现在后循环梗死中,这可能是由于局部场效应产生伪影,扭曲了MRI导致无法识别出脑缺血病灶｡双侧MMI患者头部MRDWI序列上主要显示为“V”形征､“Y”形征､心形征,其中“Y”形征､心形征提示延髓缺血范围更大,更容易出现延髓性麻痹及呼吸困难,故与预后不良更相关｡本例患者头部MRIDWI序列示“Y”形征,但在发病数小时内DWI横断面上弥散受限表现不明显,所以,我们加做了DWI矢状面,而在矢状面上可以看到DWI及表观扩散系数表现为明显的弥散受限,提示早期行DWI矢状面检查可能有助于确诊双侧MMI｡

治疗:对于双侧MMI患者的治疗基本是给予抗血小板聚集或静脉溶栓药物治疗,但患者大多预后较差,甚至死亡｡本例患者在进行了静脉溶栓及盐酸替罗非班等药物治疗后,出现了脑梗死症状加重,但我们参照指南及时进行了左侧椎动脉V4段闭塞段支架取栓及球囊扩张术等治疗,术后患者症状明显改善,随访3个月显示预后良好｡目前,对于该类型患者是否需进行机械取栓术治疗,尚无定论｡本例患者的治疗经验表明,对于伴有椎动脉V4段闭塞的双侧MMI患者,早期识别并按适应证尝试行血管内介入治疗可能有利于症状的恢复及改善预后,但需要更多的临床研究进一步证实｡

综上所述,双侧MMI是一种罕见的脑梗死类型,大动脉粥样硬化型可能是其最常见的病因｡双侧MMI的临床症状多样化,早期确诊具有一定的难度,头部MR检查是诊断该病的重要方法｡对于伴有椎动脉V4段闭塞的双侧MMI患者,可尝试行血管内介入治疗｡