脚底的小伤口，差点导致截肢！糖尿病足溃疡患者该如何护理？

在日常生活中，皮肤难免会受到轻微伤害或划伤。对于大多数人而言，小伤口经过简单的清洁和护理即可自愈。然而，对于糖尿病患者来说，即使是微小的皮肤损伤也可能需要更长的时间来愈合。尤其是那些血糖控制不佳的患者，看似简单的外伤若处理不当，可能会导致严重的并发症。

糖尿病足溃疡是糖尿病患者因长期血糖控制不佳引发的严重并发症，主要表现为足部组织的感染、破溃、变性坏死以及下肢血管和神经病变等临床特征。糖尿病足溃疡常迟延愈合，形成慢性伤口，逐步导致截肢等不良结局，是糖尿病患者致残、致死的主要原因。那么，为什么糖尿病足溃疡患者伤口不易愈合？如果出现了皮肤外伤该怎样处理和护理呢？本文整理了相关知识，以飨读者。

为什么糖尿病足溃疡患者伤口不易愈合？

糖尿病足溃疡发病机制复杂，是多因素共同作用的结果，其中糖尿病周围神经病变（DPN）和糖尿病周围血管病变（PAD）起主要作用。糖尿病高糖毒性引起多元醇旁路活性增加，干扰神经组织代谢，引起DPN，对足部的影响包括：

（1）外周运动神经病变带来足部畸形，致使足部生物力学异常；

（2）感觉神经病变使患者失去保护性感觉；

（3）自主神经病变使患者足部出汗减少，导致皮肤干燥、皲裂。

上述因素导致足部产生异常生物力学负荷，在承受垂直或剪切应力的区域产生高机械应力，皮肤增厚形成胼胝，此时患者足部遭受外伤或伴发PAD可导致皮肤溃疡。糖尿病患者血脂代谢异常，同时C反应蛋白、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎症因子增加，导致血管内皮细胞功能障碍，促进动脉斑块形成导致PAD，造成血运障碍，阻碍氧气、免疫细胞、抗菌药物的运输，参与糖尿病足溃疡的进展并影响伤口愈合。

糖尿病足溃疡如何护理？

当患者出现糖尿病足溃疡症状时，首先需要冷静处理，接受规范治疗，也需要进行精细化护理管理。目前，Wagner 分级系统在评估溃疡创面愈合方面应用广泛，该系统包括创面深度、位置及是否存在坏疽 3 个方面，分级越高病情越严重，创面越难愈合。对于糖尿病足患者，推荐分级管理。

01 血糖监测

糖尿病足患者应积极控制血糖，以降低足溃疡感染的发生率，减少截肢风险，同时避免低血糖。居家和住院期间均要坚持血糖动态监测，包括空腹血糖、餐前血糖、餐后 2小时血糖、睡前血糖等。对大多数非妊娠成年糖尿病患者，合理的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%，糖尿病足患者多有并发症，HbA1C控制目标应遵循个体化原则，采取相对宽松的目标，部分合并多种严重并发症、易发低血糖的老年患者，HbA1C<8%是可以接受的。建议空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下 。

02 营养支持治疗

营养不良在糖尿病足患者中很常见，影响创面愈合并增加截肢风险，应常规进行营养筛查与评估，识别存在营养不良风险及营养不良患者，尽早采取营养支持治疗。

03 合理用药

糖尿病足溃疡患者要按医嘱服用降糖药、胰岛素及清创药，出现感染症状时服用抗生素。现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案(包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程)，需要个体化考虑。值得注意的是，在决定使用抗生素之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。

对于无感染或轻度浅表组织感染的治疗，不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌(GPC)抗生素7~10天，观察创面变化。对于中度、重度感染或深部组织感染的治疗，首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定。随后，根据患者前期临床表现、细菌培养和药物敏感试验结果、已发表的该药治疗DF感染的证据和不良事件风险等针对性调整抗生素方案，以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则。

此外，糖尿病神经病变的治疗包括针对病因的治疗、发病机制的治疗以及自主神经病变的治疗。针对病因的治疗包括改善微循环、营养神经和神经修复。针对神经病变的发病机制治疗包括抗氧化应激和改善代谢紊乱。针对疼痛为主要症状的DPN，三环类抗抑郁药、血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、α2δ钙通道配体类抗惊厥药物有较多的证据支持可改善糖尿病神经性疼痛。

04 心理护理

糖尿病足溃疡的治疗过程较长，治疗期间患者往往会出现焦虑、抑郁或恐惧等不良情绪，对创面的愈合非常不利，患者家属要及时进行开解和疏导，帮助患者树立信心，确保患者保持良好的心态和稳定的情绪，以提高治疗依从性，这对于保障治疗顺利进行和促进创面愈合具有积极作用。

05 足部分级护理

任何级别的糖尿病足溃疡创面的状况是动态变化的，创面修复是创面最终愈合的关键步骤。目前，Wagner 分级系统在评估溃疡创面愈合方面应用广泛。糖尿病足的Wagner分级法是分为0到5级，对于新发的Wagner 1级、2级的溃疡，以及Wagner 3级及以上的严重溃疡经感染控制或截肢处理，溃疡等级降至Wagner 1级、2级后，创面修复治疗至关重要。

对于 Wagner 0 级患者，足部皮肤完整，溃疡尚未形成，是以肢端的供血不足为主要表现的，会伴有肢端的凉、麻、感觉迟钝或丧失，常伴有足趾和足部的畸形，可每天用 37~40℃的温水泡脚，用柔软、吸水性较强的毛巾擦干。

对于 Wagner 1 级患者，端皮肤有开放性的病灶，比如水疱、血疱、鸡眼等等，但是病灶尚未波及深部组织；而 Wagner 2级患者，感染病灶已侵犯深部的组织肌肉，常会有轻度的蜂窝织炎、多发性的脓灶和窦道的形成，感染可以沿肌间隙扩大，造成足底、足背的贯通性的溃疡和坏疽，但是肌腱韧带上无破坏；

对于Wagner 1级及Wagner 2级轻度的溃疡，尽管分级较低，为预防感染和恶化至3级，创面的清洁、适度地清创是关键环节。过早、过迟的创面清理均不利于启动、维持伤口的正常修复过程。去除老化组织和肉芽以及创面周围的胼胝或痂皮时应适度，且需持续、细致地评估创面变化，及早发现溃疡愈合减缓的情形，及时调整创面治疗的策略。

对于 Wagner 3级患者，肌腱韧带组织的破坏；Wagner 4级患者则是严重的感染，已造成骨质破坏或骨髓炎，骨关节的破坏，已形成了假关节，部分的足趾或部分的手足发生湿性或干性的严重坏疽或坏死；Wagner 5级患者是足部的大部或全部的感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常会波及踝关节和小腿。

Wagner 3级及以上的溃疡，尤其是Wagner 4级及5级的创面可能需进行截肢(趾)，要密切关注病情，及时处理创面，对于首次清创者，一定要坚持无菌原则，彻底清除创面异物和结痂，用消毒液清洗创面。要定期更换敷料，保持创面干燥、清洁，定期评估创面，记录创面面积及深度。尽管保肢、降低截肢率及保护肢体功能是糖尿病足溃疡治疗的重要目标，然而在特定情况下截肢结局可能更好。

值得一提的是，创面护理是糖尿病足溃疡管理的重中之重，若创面管理不当不仅可能导致感染等并发症的发生，还可能延缓伤口愈合并导致疼痛等各种不适 。敷料的选择应基于渗出控制、舒适性和成本。对于难以治愈的糖尿病足溃疡，可以考虑使用蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料或全身高压氧疗法，亦可以考虑使用局部负压治疗来促进创面愈合。研究表明，香雷糖足膏，一种1.1类天然药物，通过特异性作用于巨噬细胞表型靶点，针对糖尿病足溃疡伤口愈合机制，展现出其用于DFU创面治疗性新型敷料的巨大潜力。数据显示，使用香雷糖足膏16周，溃疡完全愈合率达60.7%，对照组为35.1%。对于透析、骨暴露、肌腱暴露与大面积等难愈性创面，香雷糖足膏均具有显著疗效。

总之，糖尿病足溃疡是一种复发率较高、治疗周期较长的疾病，其溃疡创面愈合难度较大，对患者的生理、心理都有影响，日常既要注意常规管理，又要加强专科护理管理。

参考资料
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