J Orthop Surg Res：经外侧髌旁入路与髌下入路髓内钉治疗胫骨干骺端骨折的疗效比较研究

胫骨骨折是临床上最常见的长骨骨折类型，每年的发病率约为16.9/10万。髓内钉具有微创插入、骨折愈合率高、术后功能恢复满意等优点，是治疗成人胫骨骨折的首选方法。

传统的髌下入路由kntscher教授于20世纪40年代首次提出，至今仍是胫骨髓内钉入路的主流入路。近年来，随着复位技术的进步和内固定植入物的不断改进，髓内钉的适应症已经扩大到包括胫骨近端或远端骨折。然而，传统的髌下入路的一些局限性逐渐变得明显。当使用髌下入路时，膝关节必须保持高度屈曲的位置。然而，在这种屈曲体位中，附着于胫骨近端肌肉的牵引可导致骨折端进一步移位。此外，远端肢体经常与手术台接触，使得难以获得足够的牵引和正确的缩短位移。在骨折缩短的状态下，冠状面和矢状面更容易出现位置异常。由于c臂的投影角度不固定，屈曲的位置也使透视变得复杂，降低了成像质量，增加了手术时间。此外，文献报道髌下入路术后膝关节疼痛发生率高达10-80%。

近年来，有研究提出采用髌上或髌旁入路在下肢半伸位插入胫骨髓内钉，取得了良好的临床效果。然而，在手术时间、术中出血量、并发症等关键临床指标上，这些入路并不比传统的髌下入路优越。这些研究大多集中在胫骨干骨折（AO分类42），相对较少的报道评估这些入路对胫骨近端或远端骨折的疗效（AO分类41,43）。根据我们的临床经验，我们认为半延伸髓内钉技术在治疗胫骨近端或远端骨折方面具有特殊的优势。在这些区域，髓腔逐渐变宽，使得单纯髓内钉或复位夹难以达到满意的复位。此外，切开复位和辅助小钢板的使用进一步增加了手术创伤。近年来，我们团队尝试采用半伸展外侧髌旁入路联合阻断螺钉治疗胫骨干骺端骨折，取得了良好的临床效果。然而，这些结果尚未得到彻底的总结和分析。

本研究通过回顾性临床对比研究，评价外侧髌旁入路与传统髌下入路治疗胫骨近端和远端骨折的疗效差异。目的是为临床医生提供治疗选择的科学依据。该研究旨在不断改进手术技术，提高临床效果，加速患者术后恢复

方法：回顾性分析2019年1月至2023年3月间经外侧髌旁入路（n=23）或髌下入路（n=22）髓内钉治疗胫骨近端或远端骨折的临床资料。我们记录并比较手术时间、术中出血量/透视、闭合复位成功率、前后侧入路点准确性、术后感染、骨折愈合时间、NRS疼痛评分、Lysholm膝关节功能评分和膝关节活动范围。

术中图像的外侧髌旁入路和髌下入路。(A)外侧髌旁入路。麻醉后，将膝关节置于半伸直位置（约15°-30°屈曲）。在髌骨外侧边缘中点以下1cm处，沿髌骨韧带外侧至胫骨粗隆处做一个3 - 5cm的切口。髌骨内收，触诊入骨点。一个导针被钉入了合适的位置。(B)髌下入路组。麻醉后，膝关节屈曲至110°-120°。沿髌骨下极与胫骨粗隆之间的线做一个约4-5厘米长的切口。经纵向锋利切口后，将髌骨韧带暴露于外侧，确定进入点，钉入导针

胫骨远端骨折联合重建钢板1例。（A- b） 47岁女性患者，胫骨远端闭合性骨折。术前侧位x光片。（C-D）该患者最初尝试通过髌下入路闭合复位，但术中闭合复位未能达到满意的对准。因此，手术改为在重建钢板的帮助下切开复位。AP和术后侧位x光片

两组患者的一般特征

两组围手术期疗效比较

两组术后3个月和12个月Lysholm膝关节功能评分和活动度（ROM）比较

钉入点的x线测量。(A)髓内钉的标准正前方和外侧插入点（图片来源Patel等人的研究[25]）。胫骨钉的“理想”进入点在AP成像上是胫骨外侧脊柱内侧2mm，在外侧成像上是胫骨内侧平台关节缘的前方。(B)测量髌旁外侧入路和髌下入路的实际插入点与标准插入点的距离，记录并比较两组数据

术后x线片骨折愈合时间及钉入点

结果：两组均完成手术，无并发症发生。髌旁外侧入路组手术时间短，术中出血量少，术中透视次数少，均明显优于髌下入路组（P<0.05）。髌旁外侧入路组全部完成闭合复位，髌下入路组10例需要切开复位。两组骨折均愈合，愈合时间差异无统计学意义（P < 0.05）。外侧髌旁入路前后外侧入路的入路点准确性较好（P<0.05）。术后3个月和12个月，外侧髌旁入路Lysholm和NRS评分高于髌下入路（P<0.05）。两组患者活动范围差异无统计学意义（P < 0.05）。

结论：髌旁外侧入路联合阻断螺钉技术治疗胫骨近端或远端骨折的临床效果优于髌下入路，值得进一步研究。

原文来源：Xin, Cao;  Qingxiang, Tang;  Bingxin, Zhou;Comparison of the efficacy of intramedullary nailing via the lateral parapatellar approach versus the infrapatellar approach in the treatment of tibial metaphyseal-diaphyseal junction fractures.J Orthop Surg Res 2024 Dec 19;19(1):838