从筋膜看疼痛！胸腰筋膜损伤与腰痛

筋膜是所有软组织的"骨架"，人体内所有软组织都有筋膜分布，但又不像骨骼那样固定，筋膜内存在"基质"，是筋膜可以滑动的关键；

筋膜是所有"细胞医生"的聚集地，当组织、血液内细胞出现问题时，免疫细胞将其吞噬，消灭，然后筋膜内存在的未分化细胞分化成具体的细胞补充进去。

人体中筋膜无处不在，而今天我们要讲的胸腰筋膜以及其与腰痛的关系。

胸腰筋膜的功能

胸腰筋膜是人体后侧一片非常重要的结构。如果没有胸腰筋膜，仅靠腰椎是无法承受我们日常所需要的负荷的。

为了稳定腰椎，需要其周围复杂的肌筋膜和腱膜形成的束带结构的帮助。在背部，这种束腰结构的中心正是胸腰筋膜（TLF）。其在姿势、负荷转移及呼吸方面发挥着重要的作用。

因此，当胸腰筋膜出现损伤后，可导致腰痛。

一、胸腰筋膜的解剖

胸腰筋膜是一个环带结构，由几个腱膜层和多个筋膜层组成，将椎旁肌与后腹壁肌肉分开。

在腰椎区域，胸腰筋膜增厚，分为三层：后层、中层和前层，也有学者称之为深层、中层和浅层，形成竖脊肌鞘和腰方肌鞘。

胸腰筋膜的后层起源于腰椎棘突和棘上韧带的尖端，分浅层和深层。其中，浅层是背阔肌的腱膜，深层覆盖椎旁肌的后表面。

中层附着在腰椎横突的尖端，并在腰方肌后面横向延伸。

前层覆盖腰方肌的前表面，并在腰大肌后的腰椎横突内侧附着。

在上部，胸腰筋膜附着在第十二肋骨的下缘，并延伸至腰1的横突，形成横膈膜的外侧弓形韧带。这三层在横向移动时合并为一层。

腹膜后的一个常见止点是在第12肋骨的尖端附近，在那里胸腰筋膜各层合并为一层。这个单一的胸腰筋膜层在腹横肌前外侧与其腱膜合并。

腹膜后入路可从此点进入而无需切开肌肉，这是传统的开放前入路的切入点。

大部分学者认可胸腰筋膜三层模型，即后层、中层和前层。RA=腹直肌，LD=背阔肌，Ps=腰大肌，QL=腰方肌，ES=竖脊肌

二、胸腰筋膜与腰痛

胸腰筋膜产生的“液压放大”效应是椎旁肌力量形成的关键机制。随着背阔肌和腹横肌的延续，胸腰筋膜可以整合四肢、腹部和脊柱的机械动作，这也是脊柱椎旁稳定结构的重要组成部分。

胸腰筋膜可保护和维持脊柱，也参与体位变化、负荷转移和呼吸运动。

组织学研究表明，胸腰筋膜内存在伤害性神经末梢。对人类志愿者的实验表明，对胸腰筋膜的有害刺激可引起疼痛。人的胸腰筋膜对高渗生理盐水的化学刺激比竖脊肌和皮下组织更敏感。

一项研究调查了不同组织中CGRP阳性纤维的分布和密度，结果显示胸腰筋膜中的CGRP阳性纤维密度是椎旁肌肉的三倍。大多数CGRP-和SP-ir(感觉)纤维位于筋膜外层和皮下组织。

因此，胸腰筋膜可能是腰痛的重要来源。

此外，炎性胸腰筋膜与完整胸腰筋膜的比较显示，炎性胸腰筋膜中CGRP和SP阳性纤维增加，这可能解释了病理改变的胸腰筋膜可引起疼痛。

三、胸腰筋膜的炎性改变

腰部浅筋膜位于TLF的后部，其炎症渗出同时刺激TLF的肌筋膜疼痛触发点，因而引起腰痛症状。

腰背部浅筋膜炎在CT、MRI矢状位易于观测，尤其是在MRI上；腰部浅筋膜在CT上明显增粗，呈边界模糊不清的网絮状，横断位上部分腰椎棘突后方三角形脂肪间隙密度也有增高，或者呈现结节样的外观。

而在MRI上，T2压脂像上易于观察，呈特征性“灯带状”高信号改变，而常规T1、T2像上难以辨别，根据其累积的范围，将其分为条状、片状、积液型及混合型四类。

然而疾病初期水肿程度较轻时容易漏诊，从而找不到疼痛的源头。在临床工作中，有学者对筋膜炎患者冲击波治疗后的腰痛症状得以缓解。

因此在影像学诊断时注意筋膜的变化，对于疼痛治疗及病因的检出有较大意义。

四、胸腰筋膜的松解

治疗师体位：站立；施行纵向松动时，头朝床尾部且身体与治疗床成45°；施行横向按摩时，身体与治疗床垂直；重点在于拉长胸廓与骨盆之间的部分。

患者体位：侧卧，胎儿位。

揉抚手法

有两个系列的松动按摩：一个系列是向尾骨，另一系列朝向体侧。这些按摩也对脊柱引入由后至前的滑动。

功能：可使关节突关节、椎间盘、韧带和因既往炎症或高张力而纤维化脱水的肌肉补充水分；可使脊柱“复苏”。

注意：如果患者处于急性疼痛期，使用轻柔的松动按摩；而对于慢性期，则使用深层松动按摩。

操作

①使用拇指支撑技术，实施一系列朝向尾部的1英寸（约2.54厘米）长的松动。

从L4棘突旁（靠近髂骨顶）直接开始，一直到骶骨尖。在外侧1英寸（约2.54厘米）处开始另一系列的松动，包括腰椎棘突和髂骨间的整个区域。

由上至下用支撑的拇指松解胸腰筋膜和竖脊肌腱膜

更浅层的按摩松解竖脊肌的筋膜与竖脊肌腱膜，深层按摩对多裂肌、韧带、关节和椎间盘起作用。

②使用拇指支撑技术，实施一系列由内至外的横向松动，松解胸腰筋膜与竖脊肌腱膜。

开始于腰椎棘突，向外侧行深部松动，松解腰骶椎与髂骨间的全部软组织，松动区域为L4至骶骨尖。

使用拇指支撑技术，由内至外松解胸腰筋膜和竖脊肌腱膜