ICU急性肺栓塞的治疗策略

急性肺栓塞（PE）是呼吸科、心脏外科、ICU常见疾病，严重可危及生命。高危（指伴低血压）和中高危（指不伴低血压，但出现其它临床表现及影像学特征）的患者常需入住ICU。本文系统回顾了血管活性药物、补液治疗、利尿剂、肺血管扩张剂、气管插管正压通气、ECMO等治疗措施在急性PE中的应用。总结出：去甲肾上腺素是首选升压药物，血管加压素为辅助用药。当有右室功能障碍或容量过负荷表现是可应用静脉袢利尿剂。当考虑血容量不足和右心没有扩张时才可考虑补液。即使未出现低氧，也应该给予吸氧。在病情允许情况下，尽量避免正压通气。如果这些干预措施实施后，病情仍恶化，应尽早实施VA-ECMO。

目前外科治疗高危和中高危急性PE方面取得一定进展，如：外科取栓术、导管抽吸取栓、导管定向溶栓和低剂量溶栓。但本文重点讨论ICU内的诊疗策略。

一、急性PE时右心室（RV）病理生理

正常生理状态下，肺循环是低阻力、低顺应性，(肺循环压力只有体循环的五分之一，肺血管阻力只有体血管阻力的八分之一)以适应体循环相同CO。典型的薄壁、新月型的右室可以很好的适应这种低压肺循环。但是在急性PE时，肺血管阻力增加，RV后负荷微小的变化就导致RV每搏输出量急剧下降。

右心衰竭导致左心充盈受损，表现为RV每搏输出量减少、室间隔偏移、右心扩大心包压力增加。右房压力增加，导致冠状静脉充血进而影响左心室舒张功能。因此右心衰竭导致左心衰竭，引起全身血压降低。右心衰竭时右冠状动脉灌注受损，RV的氧供和氧输送的不平衡导致心内膜下心肌缺血，进一步损害RV功能。急性PE除了血管床机械性阻塞外，缺氧性肺血管收缩和血小板、纤维蛋白原血栓释放血管活性介质进一步增加肺血管阻力。

二、急性PE的血流动力学支持

急性PE休克时应用血管加压药物和正性肌力药物的相关文献甚少，本文献关于急性PE的药理学方法大多来源于动物模型。

基于动物研究发现，去甲肾上腺素是急性PE的最佳选择。

精氨酸加压素和特利加压素可扩张肺动脉。血管加压素是一种较好的提高急性PE MAP的药物。有研究表明血管加压素可收缩肾输出小动脉，增加肾滤过和尿排泄。

强心剂（肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）在急性PE的应用尚不明确。

具有血管舒张特性的正性肌力药物越来越受到关注，如：左西孟旦、米力农、氨力农。其可能可以改善右室-肺动脉耦联和肺动脉的弹性力和顺应性。动物模型中，左西孟旦可增加RV收缩力和降低RV后负荷来改善RV-PA耦联，但仍需进一步人体                     研究以证实改作用。目前仍强烈建议谨慎单独应用血管扩张剂，避免外周血管扩张，减少右冠状动脉关注进而导致RV功能恶化。

综上，急性PE血流动力学不稳定时，首选去甲肾上腺素，常规剂量0.1-0.5ug/kg/min。如果出现心动过速和心律失常，可应用肾上腺素，剂量0.1-1.5ug/kg/min。如果持续性低血压，可考虑应用血管加压素，剂量0.03iu/min。

三、急性PE时的补液和利尿

急性PE时RV后负荷急剧增加和右室舒张末压力升高导致右心功能受损。CVP从低水平升高至中等水平，RV功能可增加，但是过度静脉容量扩张亦会导致RV功能障碍。补液能否获益取决于患者的基线状态。RV舒张末容积指数（RVEDVI）正常的患者，静脉补液可显著增加心脏指数，RVEDVI是正常值2倍及以上的患者，补液可能是有害的。

当没有RV扩张和功能障碍时，适当补液是有效的。但是当CT成像或超声提示右室功能障碍时，利尿是更合适的。此时，容量反应性评估是有必要的。

四、急性PE的肺血管扩张剂的应用

急性PE时PA骤升一部分原因是神经和体液信号调节导致肺动脉收缩。肺血管扩张药物可抵消这种血管收缩进而增加肺血流。目前大多数证据支持肺血管扩张剂应用于肺动脉高压和慢性血栓栓塞性肺动脉高压，但在急性PE的应用证据尚不足。

根据目前一些研究，建议在急性PE伴右心室功能障碍的患者中给予氧疗。当已行血流动力学支持、适当容量治疗和氧疗后，仍存在持续右室功能不全，吸入NO可作为补救性治疗。

五、急性PE时机械通气和镇静药物的应用

急性PE低氧血症原因是通气-血流比例失调，常常可通过氧疗改善。首选高流量氧疗和无创呼吸机通气。目标SpO2 大于90%。当患者出现严重低氧血症、精神异常、手术时，可能需要有创机械通气。但应尽量避免有创机械通气。同时注意气管插管过程中和插管后出现低血压和低氧血症、高碳酸血症、酸中毒的风险。

麻醉药物应用

右室衰竭患者易发生血流动力学不稳定，行手术治疗患者中，29%患者需应用升压药，19%患者全麻诱导时需心肺复苏。在麻醉诱导期，避免出现低氧血症、高碳酸血症至关重要。诱导前建立静脉液路，以便及时应用升压药。推荐依托米酯作为快速诱导药物。丙泊酚于危重患者插管时血流动力学不稳定发生率较高相关，应谨慎使用。

机械通气

正压通气时静脉回流减少，右心前负荷下降。PEEP更加重这种效应。一旦机械通气，维持潮气量6-8ml/kg理想体重，避免肺过度膨胀，谨慎应用PEEP。

六、ECMO在高危急性PE的应用

急性PE导致右室衰竭发生心源性休克的患者，可应用V-A ECMO。V-A ECMO可通过减少前负荷、减少RV扩张、增加右冠状动脉灌注改善血流动力学。不建议应用V-V ECMO。V-A ECMO可在CPR时放置，但存活率明显低于心肺复苏成功后休克期间放置。且置管应在CPR后1小时内进行。

ECMO置管中和插管后不是应用纤溶药物禁忌症。无论是否存在V-A ECMO，应以治疗急性PE而进行目标抗凝。ECMO治疗期间，亦可进行外科和介入下取栓术。ELSO数据表明，需要V-A ECMO支持的高危急性PE患者生存率为53%，虽然统计学无显著差异。但ECMO期间行血栓清除和导管下溶栓的患者的生存率有改善趋势。V-A ECMO中位时间为4.75天，出血发生率为40%，颅内出血发生率为5%。

对于RV衰竭导致休克的急性PE患者，应考虑应用V-A ECMO。