GnRH拮抗剂应用天数对IVF/ICSI-ET临床结局的影响

【摘要】

目的  探讨促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂灵活方案中拮抗剂应用天数对新鲜周期体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）临床结局的影响。

方法  回顾性分析2019年10月至2022年10月于青岛大学附属妇女儿童医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET治疗的不孕症患者的临床资料，共1632个周期。按照拮抗剂应用天数不同分为4组：A组（拮抗剂应用≤3 d）151个周期，B组（拮抗剂应用4 d）592个周期，C组（拮抗剂应用5 d）672个周期，D组（拮抗剂应用≥6 d）217个周期。比较4组患者的基础资料、促排卵情况、临床结局，应用单因素和多因素Logistic回归、多重线性回归分析临床结局的影响因素。 

结果  4组患者中，除A组的体质量指数(BMI)显著高于其他3组（P<0.05）外，其余各组间基础资料比较均无显著性差异（P＞0.05）。促排卵情况比较发现，D组的Gn总用量、Gn总天数、扳机日P和E2水平、子宫内膜厚度均显著高于其他3组（P<0.05），而扳机日LH水平显著低于其他3组（P<0.05）。4组的临床结局比较发现，移植胚胎类型中，A组移植卵裂期胚胎占比最大，C组移植囊胚占比最大，与其他组比较有显著性差异（P<0.05）；D组患者正常受精率和优胚率均显著大于其他3组（P<0.05）；C组患者囊胚形成率显著大于其他3组（P<0.05）；而4组患者的种植率、临床妊娠率、早期流产率、活产率均无显著性差异（P>0.05）。Logistic回归分析显示，拮抗剂应用天数不是临床妊娠率的显著影响因素（P>0.05），HCG日LH水平、子宫内膜厚度、移植胚胎数均与临床妊娠率呈正相关（OR>1，P<0.05）；多重线性回归分析显示，拮抗剂应用天数与HCG日LH水平呈负相关（P<0.05、B<0）、与子宫内膜厚度呈正相关（P<0.05、B>0）。 

结论 GnRH拮抗剂应用天数不明显影响新鲜周期IVF/ICSI-ET的临床妊娠率及活产率，但拮抗剂应用天数与促排卵过程中激素水平、子宫内膜厚度和获卵数等临床指标的关系值得关注。

体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）技术是不孕症患者获得妊娠的重要手段。过往，黄体中期短效长方案是经典的控制性促排卵方案。但是长方案存在用药及监测时间长、卵巢过度刺激综合征（OHSS）发病率高等特点，增加了患者的时间与经济成本。

近年来，促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案因其治疗周期短、所需药量少、低卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率等优势，在控制性促排卵方案中使用占比大大提高。然而，由于拮抗剂方案在临床普及应用的时间尚短，如何优化拮抗剂方案、改善患者的临床结局成为亟待解决的关键问题。

在体内，GnRH拮抗剂通过与GnRH受体竞争性结合，可迅速抑制内源性促性腺激素（Gn）和类固醇激素的分泌，从而防止黄体生成素（LH）的过早上升和提前排卵。但LH的过度抑制也可能导致卵泡成熟停滞，从而影响卵母细胞的数目和质量，降低鲜胚移植妊娠率。除了对LH水平产生影响，还有研究发现GnRH拮抗剂的应用能够影响子宫内膜容受性，降低着床率。

目前，针对GnRH拮抗剂应用天数与IVF/ICSI-ET临床结局关系的研究较少。因此，本研究通过回顾性分析行IVF/ICSI-ET助孕治疗患者的临床资料，分析拮抗剂应用天数与IVF/ICSI-ET临床结局的关系，探讨如何优化GnRH拮抗剂的添加时机，以期获得更好的治疗结局。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2019年10月至2022年10月于青岛大学附属妇女儿童医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET治疗的不孕症患者的临床资料。

纳入标准：（1）年龄≤35岁；（2）采用拮抗剂灵活方案促排卵治疗；（3）行IVF或ICSI新鲜周期移植，且均为第1周期。

排除标准：（1）任何一方染色体异常及行胚胎植入前遗传学检测（PGT）的周期；（2）子宫内膜形态异常：包括子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫腔积液、子宫内膜炎、子宫异常出血，或合并输卵管积液，及其他影响着床的子宫因素，如粘膜下肌瘤、子宫腺肌病、子宫疾病术后恢复期、子宫肌瘤拟择期手术等。

根据纳排标准，本研究共纳入1 632个周期。按照拮抗剂应用天数分为4组，A组：拮抗剂应用≤3 d（151个周期）；B组：拮抗剂应用4 d（592个周期）；C组：拮抗剂应用5 d（672个周期）；D组：拮抗剂应用≥6 d（217个周期）。

二、研究方法

1.促排卵、胚胎移植、黄体支持及妊娠判定：采用拮抗剂灵活方案促排卵，于月经周期第2～3天根据经阴道超声检查情况及基础激素水平开始应用Gn，起始剂量为150～225 U/d。于促排卵的第5天进行B超检查监测卵泡发育情况，同时抽血监测血清激素水平，当主导卵泡直径≥12～14 mm或血LH水平＞10 U/L，或达2倍基础水平时加用拮抗剂（醋酸加尼瑞克，默沙东，美国）0.25 mg/d直至扳机日。

当经阴道超声检查提示优势卵泡直径≥18～20 mm或有3个卵泡直径≥17 mm或主导卵泡群直径≥14 mm，或血清中平均每个大卵泡的雌二醇（E2）水平≥1 100 pmol/L时，当晚肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）（上海丽珠）5 000～10 000 U以促进卵泡最终成熟。

为预防中重度OHSS的发生，本研究选择采取短效GnRH激动剂（GnRH-a，达菲林，益普生，法国）0.1～0.2 mg 皮下注射扳机或HCG 2 000 U联合短效GnRH-a 0.1～0.2 mg的双扳机方案。扳机34～36 h后行经阴道超声引导下穿刺取卵术。

取卵后依据患者病史及男方精液检查情况，选择IVF或ICSI受精。新鲜周期取卵后第3天（卵裂期）或第5天（囊胚期）进行胚胎移植，卵裂期胚胎移植数目不超过2枚，囊胚移植数目为1枚。自取卵日开始使用黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺，瑞士)或地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)、黄体酮胶囊（安琪坦，博赏，法国）联合给药行黄体支持，移植后14 d测定血β-HCG水平，β-HCG＞10 U/L确定为HCG阳性者，继续用药至移植后34 d行B超检查，可见妊娠囊及心管搏动者为临床妊娠。

2.观察指标：纳入患者的基本特征：女方年龄、不孕年限、不孕类型、体质量指数（BMI）、卵泡刺激素（FSH）、抗苗勒管激素（AMH）、基础窦卵泡计数（AFC）；促排卵情况：Gn启动量、Gn总用量、Gn总天数、HCG日LH水平、HCG日孕酮（P）水平、HCG日E2水平、HCG日子宫内膜厚度；临床结局：获卵数、卵裂数、2原核（2PN）数、正常受精率、优胚率、囊胚形成率、移植胚胎数、移植胚胎类型、种植率、临床妊娠率、早期流产率、活产率。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（x±s）或中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示；计数资料用百分率（%）表示。符合正态分布的计量资料比较采用方差分析，不符合正态分布的计量资料比较则采用秩和检验；计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率计算。对二分类的结局变量进行单因素及多因素Logistic分析，对定量资料的结局变量进行多因素线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

一、基础资料比较

本研究共纳入1 632 个新鲜周期，按照拮抗剂应用天数分为4组，A组：拮抗剂应用≤3 d（151个周期）；B组：拮抗剂应用4 d（592个周期）；C组：拮抗剂应用5 d（672个周期）；D组：拮抗剂应用≥6 d（217个周期）。4组患者中除A组BMI值最大，与其他3组比较差异有统计学意义（P<0.05）外，各组患者年龄、不孕年限、不孕类型、AFC、FSH、AMH水平差异均无统计学意义(P>0.05)（表1）。

(表1）

二、促排卵过程比较

与A、B、C组相比，D组Gn总用量、Gn总天数、扳机日P和E2水平、子宫内膜厚度均显著增加（P<0.05），扳机日LH水平显著降低（P<0.05）；而各组Gn启动量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

(表2）

三、促排卵结局及临床结局比较

4组患者中，获卵数：C组>D组>B组>A组，2PN数：C组>D组>B组>A组，卵裂率：D组>C组>B组>A组，移植胚胎数：D组>B组≈A组>C组。移植胚胎类型中，A组移植卵裂期胚胎占比最大，C组移植囊胚占比最大，与其他组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。4组患者中，正常受精率：D组>C组>B组>A组，优胚率：D组>B组>C组>A组；D组患者正常受精率和优胚率均显著大于其他3组（P<0.05）；囊胚形成率：C组>D组>B组>A组，C组患者囊胚形成率显著大于其他3组（P<0.05）；而4组患者的种植率、临床妊娠率、早期流产率、活产率均无统计学差异（P>0.05）（表3）。

(表3）

四、新鲜周期IVF/ICSI临床妊娠的影响因素分析

应用单因素Logistic回归分析与临床妊娠相关的指标，将显著性<0.2的指标（女方年龄、AFC、Gn启动量、HCG日LH水平、HCG日P水平、HCG日内膜厚度、移植胚胎数、拮抗剂应用天数）纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，拮抗剂应用天数并不影响新鲜周期IVF/ICSI-ET临床妊娠率（P>0.05），而女方年龄、HCG日LH水平、HCG日P水平、HCG日内膜厚度、移植胚胎数均为新鲜周期IVF/ICSI临床妊娠率的影响因素（P<0.05），其中HCG日LH水平、子宫内膜厚度、移植胚胎数均与临床妊娠率呈正相关（OR>1，P<0.05）（表4）。

(表4）

五、多因素线性回归分析

应用多因素线性回归分析，纳入女方年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、FSH、AMH、AFC、Gn启动量、Gn总用量、Gn总天数、HCG日E2水平、HCG日P水平、拮抗剂应用天数为指标，结果显示F=21.374，P<0.001，该回归模型有统计学意义，拮抗剂应用天数是HCG日LH水平的影响因素（P<0.05），与HCG日LH水平呈负相关（B<0）（表5）。

(表5）

另纳入女方年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、FSH、AMH、AFC、Gn启动量、Gn总用量、Gn总天数、HCG日LH水平、HCG日E2水平、HCG日P水平、拮抗剂应用天数等指标进行多因素线性回归分析，结果显示F=6.356，P<0.001，该回归模型有统计学意义，拮抗剂应用天数是HCG日内膜厚度的影响因素（P<0.05），与HCG日内膜厚度呈正相关（B>0）（表6）。

(表6）

讨    论

在促排卵过程中，多个卵泡的发育会使雌激素水平过高，引起LH峰早发，导致卵泡停止发育及提前黄素化，从而影响获卵数及子宫内膜容受性。因此，如何能有效抑制早发LH峰、保证获得最大数量的卵母细胞和更高的子宫内膜容受性是辅助生殖技术的关键。

与之前的GnRH长方案不同，GnRH拮抗剂方案以其更短的治疗时间、更少的Gn用量、更低的OHSS发生率逐渐被广泛应用。GnRH拮抗剂促排卵方案有固定方案和灵活方案两种。固定方案，即在Gn使用第5或第6日开始加用拮抗剂0.25 mg，每日1次至扳机；灵活方案，即于优势卵泡直径在14 mm或15 mm时，也可以在优势卵泡直径>12 mm和血清E2>1 100 pmol/L时添加拮抗剂，目前尚无统一标准。

有研究表明，GnRH拮抗剂固定方案可获得更多成熟卵母细胞和优质胚胎，但妊娠率与灵活方案相近；也有研究提示，与固定方案比较，灵活方案添加拮抗剂相对延迟，减少了拮抗剂的使用时间，延长了E2/LH在子宫内膜的暴露时间，降低了妊娠率。如何把握灵活方案中拮抗剂的应用节点，得到期望的妊娠结局，成为当下的研究热点。在拮抗剂方案的优化报道中，关于拮抗剂应用时间对临床结局影响的研究较少。因此，本研究目的在于探讨灵活方案中拮抗剂使用时间对IVF-ET结局有怎样的影响，从而更好地完善拮抗剂方案的使用。

本研究发现，增加GnRH拮抗剂的应用天数，HCG日子宫内膜厚度也随之增加，这可能与雌激素水平的升高，促进内膜腺体、间质细胞增殖，改善子宫内膜容受性有关。良好的子宫内膜容受性是胚胎着床的必需条件，关于拮抗剂对子宫内膜容受性的影响众说纷纭。有文献提出，GnRH拮抗剂对子宫内膜容受性有负面影响，会因此降低IVF-ET的临床妊娠率。然而Simon等的一项试验证明，与 GnRH-a方案相比，使用GnRH拮抗剂方案治疗的子宫内膜更类似于自然（未刺激）周期中的子宫内膜，因此拮抗剂的应用并不会影响子宫内膜的发育。

本研究采用多重线性回归分析，研究结果也表明拮抗剂应用天数对HCG日内膜厚度有显著的正向影响，说明拮抗剂使用时间的增加并不一定降低子宫内膜容受性，这与Simon等的研究相一致。对子宫内膜容受性的进一步评估，需从子宫内膜胞饮突、子宫液中的生物标志物等细胞分子水平开展，但受到价格高昂、有创操作等因素限制，目前临床仍以超声下子宫内膜厚度、子宫形态、容积、蠕动波及血流等宏观角度的评估为主。

2002年，Shoham在他的研究中探讨了“LH治疗窗”的问题，指出促排卵过程中过高、过低的LH水平对IVF-ET都有不良影响，血清中 LH水平只有在合适的范围内才能维持FSH、E2的平衡，保证卵泡发育和临床结局的最佳效果。本研究通过Logistic回归以及多因素线性回归分析的结果显示，增加GnRH拮抗剂应用时间会降低HCG日LH水平，低水平LH在降低临床妊娠率的同时，获卵数反而呈现上升趋势，这可能与低水平LH 减少了非优势卵泡退化闭锁或过早黄素化的数量有关。

这提示我们，临床促排卵周期中要权衡获卵数和临床妊娠率的关系，要求新鲜周期行胚胎移植的患者，要尽可能保证临床妊娠率；而需要全胚冻存积攒胚胎的患者，则首先需要考虑获卵数的问题。然而Luo等的研究结论与我们相反——认为低水平LH的患者更容易出现LH过度抑制，在使用较少的GnRH拮抗剂和更多的外源性LH补充后与高水平组获得的卵母细胞和胚胎的质量和数量才基本一致。究竟LH水平应稳定在什么样的范围内才能保证促排卵获卵数的最大化和临床结局的最优化？目前仍在探讨中，这需要更大样本量的支持才能进一步明确。

此外，尽管在统计学层面我们并未获得拮抗剂应用天数与临床妊娠率的直接关系，但我们观察到，拮抗剂应用时间的增加使得临床妊娠率有上升的趋势，这可能是因为样本量不足，HCG日LH水平、HCG日内膜厚度对妊娠率的作用覆盖了拮抗剂使用时间的影响。后续需要更多大样本、多中心的证据进行补充。

综上所述，拮抗剂应用天数的增加可获得HCG日较低水平的LH和较厚的子宫内膜，获得更多的卵泡数，但对活产率无显著影响，因此促排卵过程中应在考虑个体化应用的前提下尽早添加拮抗剂。但由于本研究样本量受限，未能对拮抗剂添加时机的优化作进一步探讨，期待后续有更多的临床资料提供数据支持。

文章来源：杨婧杰，郝翠芳，徐仰英，等.GnRH拮抗剂应用天数对IVF/ICSI-ET临床结局的影响[J].生殖医学杂志，2024,33(5):577-584.