震撼！医生吐槽：抢救完6小时内必须写完病历，要把医生累倒吗？医疗文书越来越多！病历书写很重要，曾有门诊未写病历被罚120万

医生吐槽：抢救完6小时内必须写完病历，

要把医生累倒吗？

近期，关于医生写病历时间太赶太紧迫、医疗文书越写越多的问题引起了热议。

11月6日，北京一名外科主治医生发文讲述了目前病历书写所遇到的不合理之处，他表示：“今天差点累死！抢救完了病人，6小时内必须要写完病历，歇都不能歇，要累倒医生吗？现在医院要求几小时内必须写完医疗文书，这些规定到底是谁提出的？为什么不体谅我们一点！”

“规定，到处都是规定，规定都是给医生制定要求医生干活的。像什么住院医生一天要查几次房、要记录什么病程、要写多少文书，这些规定根本没有考虑这个医生需不需要休息。什么首诊负责制，什么转诊，什么抢救制度，没有一个说医生累了该怎么办，全都是要求医生拼命去干，请问，这人性化吗？”

“就只说这个文书限时必须写出来，各种规矩定时间，卡得死死的，你怎么不规定医生下了夜班后必须要休息两天呢？我觉得，医疗改革就应该从这些规定开始改革，什么病历书写规范呀，什么时限性呀，这些就应该由资深住院医生来参与制定，要符合实际。以人为本，医生也是人，对医生都不好的条条框框，你指望能对病人好？”

这个帖子一发出来，立即赢得了广大医生的点赞，几天时间内点赞量就即将破千了。

江苏一名医生就表示：“说到我的心坎上了，定规矩的人不干活，干活的人没资格定规矩。现在，临床的要求越来越多，文书也越来越多，时间要求也越来越紧。比如，出院病历以前是要求1周内归档，现在要求3天内归档，未来还要24小时内归档。我搞不懂，这么着急归档是留给谁看？”

“再比如，有的医院要求授权委托书，要两个人的身份证复印件，必须是身份证，户口本、医保卡都不行。还有的医院很过分，上夜班一连抢救了3个病人，第二天不但不让你休息，还要2个小时内把这三个病人的病历全都从头到尾写一遍，相当于连轴转20个小时，妈呀，真是受不了！”

安徽一名医生则表示：“定这些制度的，大抵是不需要查房的，也不需要写病史、写病程记录，更不需要四五天上夜班第二天还得连着上门诊，他们觉得一线医生护士大抵是像机器一般插电就可以工作，不应该也不可能会疲劳。真的想说脏话……”

这些医生朋友们说的没错，抢救完病人，去写各种医疗文书，写不完就要加班，别的行业加个班可以有尽头，医生的加班是没有尽头的，是频繁的，工作强度极大，身心俱疲。

各位读者可以去各大医院看看，一线医生没有几个脸色是红润光泽的，职业病一大堆。说来也可悲，为老百姓的生命健康操碎了心的医生，却从来没有人关心他们的身体健康状况，实在心痛。

医疗文书太多了

时间也太急迫了

书写医疗文书为何不能缓缓？

医生要写的医疗文书太多了，现在我就给你们数一数。

首先是病历记录，包括住院病历、入院记录和病程记录；然后是辅助检查记录、诊断和治疗计划、会诊记录、术前小结和术前讨论记录、手术记录、抢救记录、有创诊疗操作记录、转科及接收记录、交接班记录等等。

这些文书是医疗过程的重要组成部分，用于记录患者的病情变化、治疗方案的实施以及医生的诊断和治疗思路，对于医疗质量和患者的权益保护至关重要，所有的这一切都得医生亲手书写，工作量之大可见一斑。

要写的医疗文书太多，而且时间上也规定得死死的。

2010年，卫生部印发《病历书写基本规范》，对门（急）诊病历、住院病历的书写和完成时间等内容进行了规范。同时，该文件强调病历的书写必须要客观、真实、准确、及时、完整、规范。

该《规范》要求，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成……

医疗文书写作要求时间限制，这很容易能理解，因为要突出一个及时。不得不说，“及时”是许多医务人员在书写文书时容易忽略的问题，不及时填写病历内容，就容易造成患者信息遗漏或错误，影响病案质量，严重时甚至会引起法律纠纷。

说到及时，河南某三甲神内医生有自己的理解，他说到：“要求病历及时写出来，可以理解，要求6小时内写出抢救病历，那也能理解。不能理解的是，一些医院层层加码、不通人情！”

“原卫生部的规定是6小时写出来，部分医院却要求2小时写出来；短时间内急诊的病人太多，除了抢救还有其它任务，医院居然还要求6小时写出来，写不出来就只能舍弃自己的休息时间，加班加点写，这属于不通人情！所谓的及时性，是为了不要遗漏、不出错误，仔细认真点也就好了，没必要在时间上做限制，一些病历根本没那么紧迫，为什么不能缓缓呢？你那么急写了给谁看？我们得学会变通！”

病历还是要认真写

曾有诊所没写病历，被罚120万

抱怨归抱怨，相信以后一些不那么着急的医疗文书，书写时间的限制肯定会有所放松。时间不紧了，这不代表病历就可以不好好写了，相反的，在医患纠纷日益加深的当下，病历反而要好好写！

根据原卫生部给出的解释，病历是医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，同时也是医疗纠纷处理和医疗损害鉴定的重要依据。

现如今，医生必须要按照规定书写病历。根据《执业医师法》和《病历书写规范》，医生在对患者进行治疗时要对病历有敬畏之心。这不仅包括门诊病历，也包括住院病历。

未按规定书写病历的医生极有可能会承担法律责任，包括被责令改正、给予警告，并处以罚款，情节严重的还可能受到职务降级或撤职等处分。因此，医生有责任确保病历的规范书写和妥善保存，以保障患者的权益和医疗机构的正常运作。

病历书写不规范带来的教训太大了！近期，中国裁判文书网就公开了此前一项病历书写方面的案件。

据案情介绍，患儿李某因发烧到某中西医诊所就诊，诊所予开具输液治疗处方，主要用药为抗生素，但未书写门诊病历。

连续输液几天，李某在最后一次输液时突然出现意识不清、惊厥等症状，李某随即被其家长送往当地医院救治，入院诊断：1.昏迷原因待查：颅内感染？2.肺炎 3.药物反应待排。

住院9天后，李某的家长要求出院。出院诊断为：1.病毒性脑炎，2.癫痫持续状态，3.肺炎，4.心肌损害，5.药物反应待排。

出院后李某仍反复有抽搐症状，后李某到多家医院诊治，均诊断为缺氧性脑损伤（恢复期）、癫痫。李某家长认为中西医诊所在李某的诊治过程中存在过错，是造成李某缺血缺氧性脑病、癫痫的原因，要求赔偿，经协商不成，诉至法院。

一审受理后，法院委托省内某司法鉴定中心进行鉴定，但因门诊病历不全，省内司法鉴定中心以“对鉴定材料予以审核后发现部分事实无法明确”为由，对本次鉴定予以退鉴。

退鉴后，一审法院再次委托省外司法鉴定所进行鉴定，省外司法鉴定所仍以病历资料不全，案件疑难复杂，超出该所能力范围为由，对委托鉴定不予受理。

由于中西医诊所未对患者书写病历，只是简单开具处方，法院认为该诊所具有重大过错。

最终，一审判决：关于对李某进行治疗及处方笺的形成情况的陈述存在多处矛盾，且并未为原告书写病历资料，违反《执业医师法》、《病历书写规范》，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范。被告中西医诊所应对患者甲的损害后果承担赔偿责任，各项损失共计120万余元。

各位医生请看一看，这个教训多么沉痛，患儿出现了损害，先不论什么，就因为给患儿治病时不写病历，那直接就先判定诊所有重大过错。有此先例，你还敢不写病历、不规范书写病历吗？

必须反复重申，到现在，仍有很多门诊医生在诊疗过程中不规范书写门诊病历，甚至不书写病历，特别是一些规模较小的中西医诊所、社区卫生站、乡镇医院，这些卫生机构的少数医生整个行医生涯中从未书写过病历，只开处方，活脱脱一江湖郎中。

不要再侥幸了，不书写病历、不规范书写病历，患者如果出现了问题，自找苦吃的只能是你自己。