重新审视“主观认知下降”

论坛导读：阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease,AD）是一种常见的老年人慢性神经退行性疾病，而主观认知下降（subjective cognitive decline,SCD）被认为是AD的临床前期症状。早期识别并干预SCD对预防并延缓AD的发生、发展具有重要作用。主观认知下降主要表现为个人感到自身认知功能持续下降，而认知评价却显示正常。其诊断依据主要是依靠临床评价与神经影像学方法。MRI能对SCD患者大脑结构与功能的特点进行精确评估，有助于该疾病的早期诊断与AD的二级预防理念。

随着人口老龄化的加剧，我国痴呆和慢性病共病的患病形势愈发严峻。据估计，我国老年人群中痴呆患病率约为5.3%，痴呆患者为1 000万~1 100万人，是世界痴呆患者数量较多的国家。阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是痴呆较为常见的类型，以记忆障碍和执行功能障碍影响日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）为典型表现，严重影响老年人的健康和生活质量。然而，目前对AD尚未有有效治疗方法，多数研究关注其早期前驱症状和危险因素。

AD早期的表现称为主观认知下降（subjective cognitive decline，SCD），也是轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）的前期。SCD是指个体主观感知自身认知功能较以往状态下降，但客观的神经心理学测试在无异常范围内，且这种下降与其他急性事件无关。SCD老年人发展为痴呆的风险是认知无异常老年人的2.48倍，发展为MCI的风险是认知无异常老年人的1.83倍。超过10年的长期观察性研究结果显示，SCD可以在AD诊断前十年出现，故学术界称SCD为早期AD防治的重要关口。

“主观认知下降”的概念备受关注，具有向轻度认知障碍和痴呆转化的高风险。ATN 诊断框架可以将临床诊断的主观认知下降精准诊断为阿尔茨海默病临床前期，是阿尔茨海默病精准预防与治疗的重要窗口。但也有不少国内外学者对SCD抱以怀疑态度，甚至否认其临床意义和科学研究的价值。 SCD不是一个独立的诊断实体，虽然大多数SCD并不会进展至痴呆，但SCD可预示某部分人群未来认知功能下降。

2014年国际权威工作组——主观认知下降国际工作组（Subjective Cognitive Decline Initiative workgroup, SCD国际工作组）正式提出SCD这一术语并制定了SCD研究框架。由于引发SCD的因素众多，如抑郁焦虑等精神性疾病、除AD外的神经系统或其他系统疾病、药物副作用以及物质滥用等。所以为提高SCD的AD临床前期特异性，SCD-I还提出了SCD叠加标准，有叠加症状时，被诊断为AD临床前期SCD的可能性大，并于2020年更新了SCD叠加特征，替换掉了2014年的一条，增加了2条新的风险特征：持续存在的SCD和主动来记忆门诊就医的SCD患者，未来认知下降风险与正常老化比较分别是4:1和15:1。

Lancet Neurol. 2020 Mar;19(3):271-278. 

由于主观认知减退定义的不同，其诊断标准仍不明确。既往研究人员并没有对主观认知减退的诊断标准作出统一的论述，其诊断大多都是根据Reisberg等所阐述的SCD的概念性特征，随后Rodda等在Reisberg的结论上附加了SCD患者在其他方面的正常评估，则SCD并不属于MCI或AD，患者没有神经或情感性障碍，且具备正常的生活能力，神经心理学检测也正常，而自我感知记忆等认知水平逐渐减退，并已造成生活困扰等。然后，研究者们基于自身对主观认知减退的理解，总结出主观认知减退的诊断标准。

SCD筛查、评估方法主要包括影像学检查、体液标志物检查以及神经心理学检查3种。影像学检查为SCD的筛查和评估提供客观数据，然而由于目前其样本量的局限和多为横断面研究，需继续研究。体液标志物检查具有一定的准确性，但其为有创操作，故而推广受限。神经心理学检查具有便捷和低成本的优点,是目前SCD筛查的研究重点，已开发出的针对SCD的特异性筛查评估问卷，其信效度仍有待进一步检验。比如主观认知下降自测表（SCD-Q）由美国范德堡大学Gifford KA等于2015年从大量关于SCD的问题库中提炼而成的精简版。根据本课题组在北京市某社区的人群调查结果提示总分大于5分者建议进一步记忆门诊筛查，是早期筛查SCD人群的有效辅助工具。

基于目前主观认知下降的临床诊断与生物学标志物诊断两种诊断范式，疾病规范管理以及诊断后精准沟通与支持十分重要，包括诊断管理规范、生物学标志物结果解读及建议、患者健康管理及可能针对特定潜在病因的治疗等。既往临床研究与临床实践存在异质性，很多临床医师对“主观认知下降”的概念仍感陌生，缺乏系统认识；主观认知下降的诊断可给患者提供一定的确定性，也可带来疾病预期风险的不确定性，迫切需要对临床医师进行指导。

推荐意见：

1. 临床诊断的主观认知下降患者是脑认知健康 管理的重点人群，可依据个体化情况开展早期筛查 （Ⅱa 级推荐，B 级证据）。

2. 主观认知下降患者推荐采用 MoCA 量表进行 轻度认知障碍筛查、MMSE 量表进行痴呆筛查（Ⅰ级 推荐，A 级证据）。

3. 对于有主观认知下降主诉的患者，可根据认 知功能和日常生活活动能力客观评价结果（神经心 理学测验）鉴别轻度认知障碍与主观认知下降（专 家共识）。

4. 对于临床诊断的主观认知下降患者，建议详 细的病史询问及体格检查、血液标志物测定，必要 时行结构性 MRI 检查以辅助病因筛查，有助于明确 可治性病因（专家共识）。

5. 根据 SCD⁃plus 诊断框架，有助于将主观认知 下降归因于阿尔茨海默病临床前期主观认知下降 （Ⅰ级推荐，A 级证据）。

6. 根据 SCD⁃plus 框架诊断的主观认知下降，建 议明确 ApoE ɛ4 基因状态，用于主观认知下降进展 风险分层（Ⅱa 级推荐，B 级证据）。

7. 临床诊断的主观认知下降，血浆 p⁃tau217 或 者 p⁃tau217/np⁃tau217 比值异常可预测脑组织 Aβ 病 理改变，建议用于辅助识别阿尔茨海默病临床前期 并预测进展（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

8. 对于临床诊断的主观认知下降，开展高质量 阿尔茨海默病临床试验时，推荐基于 ATN 诊断框 架，至少行 Aβ⁃PET 或脑脊液 Aβ 标志物测定，必要 时可行 tau⁃PET 或脑脊液 p⁃tau 测定，以提高纳入临 床前期阿尔茨海默病患者的诊断准确性（Ⅰ级推 荐，A 级证据）。

9. 对于临床诊断的主观认知下降，其临床处置 应遵循个体化原则，并非均须行生物学标志物测 定，可临床随访观察后再评估（专家共识）。

10. 对于临床鉴别诊断主观认知下降病因困难 或主观认知下降持续加重者，生物学标志物测定是 最佳选择之一，建议到有条件的医疗中心行 Aβ⁃PET或脑脊液 Aβ 标志物测定，以早期精准诊断阿尔茨 海默病临床前期（Ⅰ级推荐，A 级证据）。

11. 对于主观认知下降患者，建议每 3 ~ 6 个月随 访 1 次，并予以健康生活方式干预、危险因素控制、 共病管理等建议（专家共识）。

12. 多模式生活方式干预对主观认知下降患者的 痴呆风险具有良好预防作用（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

13. 多模式生活方式干预对 Aβ 阳性的主观认知 下降高危人群的痴呆风险仍具有预防作用（Ⅱ级推 荐，C 级证据）。

14. 主观认知下降随访中，若病情进展或变化，应 全面告知患者主观认知下降、轻度认知障碍与痴呆 的演变情况，与患者充分讨论后提供医疗治疗建 议，使其确定个人事务相关决策（专家共识）。

15. 主观认知下降随访中，进展为轻度认知障碍或轻度痴呆时，应与患者充分交流，并推荐 Aβ⁃PET或脑脊液 Aβ 等生物学标志物测定以早期精准诊 断，考虑启动仑卡奈单抗等抗 Aβ 疾病修饰治疗，并 评估和随访疗效（Ⅱa 级推荐，B 级证据）。

针对SCD患者的干预措施还非常有限，且缺乏高质量的研究,主要可以分为生活方式改变、认知功能训练和心理健康相关干预。SCD为正常老化与AD的一个中间阶段，对其深入地认识和研究将对痴呆的防治起到非常积极的作用。伴随活体成像技术的不断进步，MRI已成为临床诊断SCD的重要辅助方法，在评价SCD向AD转化过程中的大脑结构和功能特征，以及对疾病预后及早期干预的预测等方面的价值已逐渐被认识，在SCD的临床诊断和治疗监测中发挥着巨大作用。

目前SCD的认识还存在许多问题，如SCD概念、诊断标准及研究手段的不统一，在不同的诊断标准和评估工具中定义的认知功能障碍的范围和严重程度具有较大的差异性；缺乏大样本长时间的随访对照研究，以及治疗学研究的落后等等。因而，需尽快实现早发现、早诊断以及早治疗的“三早”目标，有助于减慢AD病程的发展，提高患者的生活质量。运用神经影像学的检测，对明确SCD诊断起着至关重要的作用，希望更多研究以此为基石，进一步阐述SCD对AD的诊断和预测病程转归的重要价值。

参考文献

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